INITIAL MANAGEMENT

SEVERE SEPSIS POST

LAPARATOMI

Pricillia Horas The

Lystiana Nirmala
Dimas Qadar Radityo
Pembimbing : dr. Nurgani, SpAn
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.NI
Usia : 70 tahun
Alamat : JL. KP Jati Waru Parung Bogor
Agama : Islam
Status : Menikah
BB : 60 kg
TB : 150 cm
Tgl berobat: 4 April 2013, pukul 22.00 WIB
KELUHAN UTAMA

NYERI pada luka operasi

sejak 1 minggu yang lalu
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 bulan
RS
SMRS

Nyeri perut
Diagnosis :
Terus menerus
Apendisitis akut
Di seluruh perut Rawat 14
Seperti tertusuk hari
Operasi:
Tidak bisa BAB
Laparotomi
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 hari
Pasca rawat

Pasien di rumah:

BAB jarang dan

Keluhan kembali
konsistensi cair
muncul

Pasien ke RS
Th/ anti nyeri
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

10 hari
RS A
SMRS

Diagnosis :
Nyeri perut ileus obstruktif adhesiva volvulus
Hilang timbul perforasi colon transversum
Mual (+) Operasi:
muntah (+) Laparotomi release strangulata
dengan volvulus dan adhesiva
wide reseksi
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 hari RS
SMRS Fatmawati

Nyeri perut Nyeri Seluruh perut

Seluruh perut Nyeri tajam
Terus menerus Terus menerus
Mual (+) Mual (+)
muntah (+) muntah (+)
Kembung (+) Kembung (+)
BAB (-) BAB (-)
Demam (+)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

}
Sakit maag
Hipertensi
Asma
DM DISANGKAL
Sakit jantung
Stroke
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

}
Hipertensi
Asma
DM
DISANGKAL
Sakit jantung
Stroke
Keganasan
 PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen
Tanda Vital:
TD : 112/98 mmHg
FN : 83 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 35ºC
 Status Generalis
Kepala : Normochepali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher: KGB tidak teraba membesar
kelenjar tiroid tidak teraba
Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen:
INSPEKSI:
Perut tampak datar, tampak luka operasi terbalut
verban, rembesan (-), darah (-), terpasang drain,
produksi (+), feses berwarna kekuningan, konsistensi
cair
PALPASI:
Nyeri pada seluruh kuadran abdomen
PERKUSI:
Timpani pada seluruh kuadran abdomen, pekak pada
hepar
AUSKULTASI:
Bising usus menurun.
Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)
RT:
TSA menurun
Ampula kolaps
Nyeri tekan sulit dinilai
Massa sulit dinilai karena ampula kolaps
Sarung tangan: feses (-), darah (-), lendir (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 4-4-2013:

Hb: 13,9 g/dl • PT : 18,5 detik

HT : 43% • INR : 1,48
Leukosit : 7.500 /uL • Ureum : 71 mg/dl
Trombosit : 224.000 /uL • Kreatinin : 0,9 mg/dl
Eritrosit: 5.68 juta/dl • GDS : 98 mg/dl
VER : 76,1 fl • Elektrolit :
HER : 24,4 pg • Na 144 mmol/L
KHER : 32,1 g/dl • K 3,29 mmol/L
RDW :19,5 %
• Cl 112 mmol/L
APTT: 34,2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 6-4-2013:
(6.35 am)

•AGD :
Hb: 11,6 g/dl
pH 7,464 ; PCO2 33,3 ; PO2
HT : 36%
126,3; HCO3 23,4 ; Saturasi O2
Leukosit : 6.700 /uL
96,7% ; BE -0,3
Trombosit : 208.000 /uL
Total CO2 24,4 mmol/l
Eritrosit : 4,73 juta/uL •Elektrolit:
Ureum : 109mg/dl Na 141 mmol/L
Kreatinin : 1,2 mg/dl K 4,74 mmol/L
GDS : 63 mg/dl Cl 114 mmol/L
SGOT : 41
SGPT : 9 •Troponin T : 4,10
Protein total : 4,30 •Bil. Direk : 4,00
Albumin : 2,10 •Bil. Indirek : 0,10
Globulin : 2,20 •Alkali Fosfatase : 31
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 6-4-2013: (23:19)

Hb : 10,5 g/dl
HT : 32%
Leukosit : 13.000 /uL
Trombosit : 159.000 /uL
AGD :
pH 7,443; PCO2 33,3 ; PO2 125 ;
HCO3 22,3 ; Saturasi O2 98,6% ;
BE -1
Total CO2 23,3 mmol/L
Elektrolit:
Na 140 mmol/L
K 4,93 mmol/L
Cl 116 mmol/L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 7-4-2013:

Hb: 11,3 g/dl Ureum : 118 mg/dl

HT : 36% Kreatinin : 1 mg/dl
Leukosit : 19.400 /uL GDS : 193 mg/dl
Trombosit : 146.000 /uL AGD :
Eritrosit : 4,71 juta/dl pH 7,364 ; PCO2 33,5 ; PO2
VER : 75,6 fl 93,0 ; HCO3 18,7 ; Saturasi
HER : 24,0 pg O2 97% ; BE -5,7
KHER : 31,7 g/dl Elektrolit :
RDW :19,4% Na : 143 mmol/L
Prot. total : 3,70 g/dl K : 4,49 mmol/L
Albumin : 2,10 g/dl Cl : 119 mmol/L
Globulin : 1,60 g/dl
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 08-4-2013

AGD :
pH 7,487
PCO2 23,1
PO2 153,1
HCO3 17,1
Saturasi O2 99,2%
BE -4,1
PEMERIKSAAN PENUNJANG

FOTO POLOS ABDOMEN:

TIDAK DITEMUKAN
 PRE OPERATIF

6 April 6 April
4 April
2013 2013
2013
06.00 09.00

IGD ICU OK CITO

Ceftriaxone 1 x 2 gr, Metronidazole 1x 1,5 gr, Yal 1x / hari

CF/AP/Teh manis : 30 cc /jam, RL loading sampai target urine
output tercapai (30 – 60 cc/jam ), T500 : KaEnMg3 = 1 L : 1 L /
24 jam. Tramadol drip 3x1 amp, Farmadol drip 1x 1g
IGD 4 APRIL 2013 (10.00)
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
TD : 112/98 mmHg,
FN : 120 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 37,6ºC
Urin output 8 – 10 cc/jam
Riwayat sesak nafas (-), Riw. ISPA (-)
Gigi hilang (-)
Gigi palsu (-)
Leher tidak pendek, Pasien tidak obesitas
Pasien sudah tidak haid
Nyeri dada (-)
Denyut jantung normal
Riw. kejang (-)
Stroke (-)
 LABORATORIUM
Hb 13,9 g/dl
Ht 43%
Leukosit 7.500 /Ul
Trombosit 224.000 /Ul
Eritrosit 5.68 juta/dl
VER 76,1 fl, HER 24,4 pg, KHER 32,1 g/dl
RDW 19,5 %,APTT 34,2 detik, PT 18,5 detik
Ureum 71 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl
GDS 98 mg/dl
INR 1,48
AGD :
pH 7,224 ; PCO2 48,9 ; PO2 88,5 ; HCO3 19,7 ; Saturasi
O2 95% ; BE -8, Elektrolit Na 144 mmol/L ; K 3,29 mmol/L
; Cl 112 mmol/L
 6 April 2013 (06.00)
Masuk ke ICU
Dilakukan pemasangan CVC pukul 05.00.
Tanda vital :
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 100x/ menit
RR 24x/menit
Urine output 10 cc/jam.
 PRE OPERATIF

Diagnosis pra-bedah
suspect leakage OK CITO
anastomosis post laparotomi
dengan abdominal sepsis

Pasien ASA 3E dengan severe sepsis.

Dilakukan general anestesia.
Premedikasi dengan fentanyl 150 mcg.
Diinduksi intravena dengan propofol 30 mg,
ketamin 30 mg, rokuronium 20 mg
Diintubasi dengan ETT 7,5, Cuff (+)
DURANTE OPERATIF

Sebelum induksi:
TD 130/80 mmHg
Nadi 100 x/menit.
Setelah induksi :
TD 90/70mmHg
Nadi 110 x/menit.
Pemantauan tekanan darah selama operasi:
Jam TD sistolik TD diastolik MAP HR
10.30 130 70 90 110
10.45 130 70 90 110
11.00 130 70 90 110
11.15 130 80 97 120
11.30 130 70 90 120
11.45 120 70 86,7 120
12.00 80 50 60 120
12.15 110 60 77 115
12.30 110 70 77 120
12.45 110 70 77 115
13.00 110 70 77 120
13.15 110 70 77 120
13.30 110 70 77 120
Pembedahan selesai pukul 13.30
Tekanan darah pasien 110/70

Pada pukul 12.00 tekanan darah turun hingga

80/50.
 CAIRAN MASUK DURANTE OPERASI
Jam 10.30 : Tangan kanan : RL 500cc
CVP : RL 500 cc
Jam 11.00 : Tangan kanan : Voluven 500 cc
CVP : RL 500 cc
NaCl 0,9 % 500cc
Jam 12.00 : CVP : RL 500 cc
Vascon : 0,05 mg / 20cc
Jam 12.30 : CVP : Voluven 500cc
Jam 13.00 : CVP : RL 500 cc
BALANCE CAIRAN
Total input cairan : 4000 cc
1000cc koloid dan 3000cc kristaloid

Perdarahan total : 500cc

Urin total : 50cc

 OBAT DURANTE OPERASI
Fentanyl 300 mcg
Rokuronium 40 mg
Tramadol 100 mg
Metronidazol 1500 mg

Gas yang digunakan:

CO2 : Air = 2:2
Gas Isofluren 2 L
 TERAPI POST OPERASI
IVFD RL : D5 = 2 :2/24 jam
NGT dialirkan
Puasa sementara
Meropenem 3x 1 gr i.v
Ketorolac 3x 1 amp i.v
Albumin 20% 100cc selama 3 hari berturut-turut
Cek DPL dan elektrolit post OP, transfusi bila Ht di
<30%
 POST OPERATIF
Pasien masuk ruang pulih pukul 13.35
Jalan nafas tidak ada masalah
Pernapasan spontan
Aldrette skor:
Aktivitas 1 ; sirkulasi 2 ; pernapasan 1 ; kesadaran 1 ;
warna kulit 2.
Tanda vital di ruang pulih:
Jam 13.35 : TD 110/70 mmHg, N: 120x/menit
Jam 13.50 : TD 100/70 mmHg, N: 110x/menit
Jam 14.00 : Pasien di dorong ke ICU.
ANALISIS KASUS
 INFEKSI

systemic inflammatory response syndrome

(SIRS)

Suhu tubuh >38º C atau <36º C

Nadi >90 x/menit
Nafas >20 x/menit
Leukosit >12.000 atau <4000
Pa CO2 <32
 nyeri perut leukositosis
seluruh kuadran
abdomen
CURIGA INFEKSI
GASTROWanita
INTESTINAL
70 tahun
↓ Takipneu
SIRS  SEPSIS

Takikardi
Hipotermia
 V

V
Target yang harus tercapai dalam 6 jam pertama:
CVP 8-12mmHg  namun pada pasien ini belum
dilakukan pemasangan CVC pada 6 jam pertama
MAP > 65 mmHg  pada pasien ini MAP rata-rata diatas
65 (tercapai)
Urine Output > 0,5 mL/kg/jam  pada pasien ini target
UO belum tercapai karena UO pasien ini berkisar antara 8-
10cc/jam, seharusnya adalaha 30-60 cc/jam.
Saturasi O2 > 70%  tidak ada data
Pemberian antibiotik yang adekuat  diberikan cefriaxon
1x2 gram dan metronidazol 1x1,5 gram
Eliminasi fokus infeksi awal  dilakukan laparotomi cito
Ketika laparotomi cito, pasien ini dilakukan anestesi
umum dengan ETT no. 7,5 Cuff (+)
Obat premedikasi  Fentanyl 150 mcg
Induksi  Propofol 30 mg, Ketamin 30 mg,
Rokuronium 20 mg
 Kebutuhan Cairan Perioperatif

Penggantian cairan yang sudah hilang sebelumnya

Maintenance
Cairan yang hilang akibat operasi
KEBUTUHAN CAIRAN YANG HILANG
SEBELUM OPERASI

IDEAL: REALITA:

Pasien puasa 8 jam Tidak didapatkan data

BB 60 kg terperinci selama
 (40+20+40)x8 jam pasien di IGD dan ICU
atau 800 ml
MAINTENANCE

IDEAL:
REALITA:
Jenis operasi 8xBB :
8 x 60 = 480 cc SESUAI DENGAN
Maintanance (BB 60 KEBUTUHAN
Kg) :
4 x 10 = 40
2 x 10 = 20
1 x 40 = 40
40 + 20 + 40 = 100
M+O+1/2 puasa = 100
+ 480 + 400 = 980 cc.
Cairan yang Hilang Akibat Operasi

IDEAL: REALITA:

Estimasi volume Perdarahan 500 cc

darah pada pasien ini: ( < 650)
65x60=3900 ml Penggantian darah
yang hilang 500 cc =
ABL = 6/36 x3900 cc 1500 cc kristaloid =
= 650 cc 500 cc koloid
 KESIMPULAN
Ny N 70 tahun  severe abdominal sepsis ec post
laparotomi ec appendisitis perforasi.
Manajemen sepsis pada pasien tidak sesuai
dengan target yg harus dicapai dalam 6 jam
pertama dalam penanganan sepsis
CVP 8-12mmHg  namun pada pasien ini
dilakukan pemasangan CVC 30 jam setelah datang
ke IGD.
MAP > 65 mmHg  pada pasien ini rata – rata >
65 mmHg ( tercapai )
Urine Output > 0,5 mL/kg/jam  pada pasien ini UO 8-10
cc/jam (belum tercapai, seharusnya 30-60 cc/jam )
Saturasi O2 > 70% tidak ada data saturasi pasien dalam 6
jam pertama
Pemberian antibiotik yang adekuat  diberikan antibiotik
cefriaxon 1x 2 gram dan metronidazol 1x 1,5 gram.
Eliminasi fokus infeksi awal  dilakukan laparotomi cito.
Setelah pembedahan, pasien langsung dibawa ke ICU dan
tiga hari sesudah operasi karena pasien membutuhkan
terapi yang adekuat untuk mencegah pasien jatuh ke dalam
syok sepsis.
 
TERIMA KASIH