MINI C-EX

Chronic Kidney Disease

Pembimbing: dr. Welly Salutondok, Sp.PD
Disusun oleh:
Nindya Sih Nugraheni (2265050061)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 8 AGUSTUS – 15 OKTOBER 2022
RUMAH SAKIT UMUM UKI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
 01
Status Pasien
 IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. AB
- Umur : 69 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Cawang,Jakarta Timur
- Suku : Batak
- Agama : Kristen Protestan
- TB/BB : 168cm/70kg
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS dan di rasakan semakin memberat
sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak berkurang saat istirahat, dirasakan saat
berbaring dan tidak berkurang dengan posisi duduk. Kadang sesak di rasakan lebih berat pada
malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur, semakin memberat bila pasien batuk, disertai dengan
nyeri dada dan jantung terasa berdebar. Keluhan sesak nafas ini tidak dipengaruhi oleh cuaca
sekitar, tidak disertai dengan bunyi ”mengi” dan baru pertama kali dirasakan. Pasien juga
mengeluhkan batuk kering hilang timbul sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengatakan sejak 3
hari yang lalu pasien merasa bengkak pada kedua tangan dan kedua kaki, bengkak dirasakan
terutama pada saat bangun tidur dan agak berkurang pada siang dan sore hari. Nyeri tidak
dirasakan pada tangan dan kaki yang bengkak. Keluhan disertai nyeri ulu hati. Mual yang tidak
disertai muntah dan hilang timbul sejak 1 minggu terakhir dan membuat nafsu makannya
menurun. Pasien terakhir menjalani hemodialisis seminggu yang lalu. pasien selalu makan dengan
teratur 2 kali sehari dan pasien minum kurang lebih 2-3 glas setiap harinya. BAK sedikit, tidak ada
nyeri,warna kekuningan,tidak merasa keluar seperti batu atau menetes. BAB DBN.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota

Hipertensi (+) keluarga yang mengalami
DM(-) keluhan atau penyakit
Alergi (-) sepertiyang dialami oleh
pasien.
 Status Generalis
Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Composmentis

Tekanan Darah 150/110 mmHg

Frekuensi Nadi 65 kali/menit

Frekuensi Nafas 38 kali/menit

Suhu 37,2 °C

Saturasi Oksigen 93 %

Kepala Normocephali

Mata CA (+/+), SI (-/-)

Leher KGB tidak teraba membesar

 Thorax Anterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris dextra et sinistra, massa (-),
dilatasi vena (-)

Palpasi Vocal fremitus simetris dextra et sinistra

Perkusi Dextra : Sonor IC 1-2, Redup IC 3-6

Sinistra : Sonor IC 1-2, Redup IC 3-6

Auskultasi Bising napas dasar vesikuler, Ronkhi (+/+), Wheezing (-)

 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus Cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS 6

Perkusi Batas kanan: linea parasternal dextra ICS 6

Batas kiri: linea axillaris anterior sinistra ICS 6

Auskultasi S1 and S2 normal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi Perut tampak membesar

Auskultasi Bising usus (+) 4x/menit

Palpasi Supel,Nyeri tekan (+) Epigastrium, Undulasi (-)

Perkusi Timpani, nyeri ketok (+) Epigastrium. Pekak sisi pekak alih
(-)
 CVA
Inspeksi Tampak pembesaran pada pinggang belakang bagian kiri
Pelebaran vena (-) Perubahan Warna (-)
Palpasi Nyeri tekan (+) sinistra, Ballotement (+) sinistra

Perkusi Timpani, nyeri ketok (+) sinistra

 Ekstremitas
Akral Hangat

Oedema +/+/+/+

Capillary < 2 detik

Refill Time
(CRT)
 02
Laboratorium
 Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 7.2 14-16 g/dL

Leukosit 10 5-10 ribu/uL

Hematokrit 21 40-48 %

Trombosit 77 ribu 150 - 400 ribu/uL

Eritrosit 2.44 4.5-5.5juta/mL

 Hematologi (2)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 0-3%
Batang 2 2-5 %
Segmen 70 50-70 %
Limfosit 20 25-40%
 PCR
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Swab Antigen Rapid Negative Negative

Test Sars-CoV-2
 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium 133 136 - 145 mmol/L

Kalium 5.25 3.5 - 5.1 mmol/L

Klorida 105 99 - 111 mmol/L

GDS 225 <200 mg/dL

 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kadar Kreatinin Darah 4,8 0.5-0.9 mg/dL

Ureum Darah (U.V) 120 15.0 - 45.0 mg/dL

GDP 127 mg/dL 70 -110 mg/dL

LFG = ( 140 - Umur) X BB = (140-69) X 70 = 4.970 = 14,38

72 x Kreatinin 72 x 4.8 345,6
 03
Radiologi
 Ekspertise Rontgen Thorax

Cor : CTR >50%

Pelebaran sela iga ipsilateral
Tak tampak deviasi
Pulmo:
Tampak perselubungan homogen pada
lapangan paru basal bilateral
Skeletal dan soft tissue dalam batas normal
Sinus costophrenicus kanan dan kiri suram
Kesan:
- Kardiomegali
- Efusi Pleura
Sinus :Sinus Rhytm
HR +- 83bpm
Left Axis Deviation, LVH 60 mm lebih dari 35 kriteria sokolow lyon
P normal
PR normal
QRS normal
ST depresi lead 1, V3,4,5,6
T normal

Kesan :
Sinus Rhytem ,HR 83 bpm, LVH, ST depresi Infark pada anterolateral.
 Resume
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS dan di rasakan semakin memberat sejak 1
hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak berkurang saat istirahat, dirasakan saat berbaring dan tidak
berkurang dengan posisi duduk. Kadang sesak di rasakan lebih berat pada malam hari sehingga pasien tidak
bisa tidur, semakin memberat bila pasien batuk, disertai dengan nyeri dada dan jantung terasa berdebar.
Keluhan sesak nafas ini tidak dipengaruhi oleh cuaca sekitar, tidak disertai dengan bunyi ”mengi” dan baru
pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluhkan batuk kering hilang timbul sejak 2 minggu SMRS. Pasien
juga mengatakan sejak 3 hari yang lalu pasien merasa bengkak pada kedua tangan dan kedua kaki, bengkak
dirasakan terutama pada saat bangun tidur dan agak berkurang pada siang dan sore hari. Nyeri tidak
dirasakan pada tangan dan kaki yang bengkak. Keluhan disertai nyeri ulu hati. Mual yang tidak disertai
muntah dan hilang timbul sejak 1 minggu terakhir dan membuat nafsu makannya menurun. Pasien terakhir
menjalani hemodialisis seminggu yang lalu. Pasien selalu makan 2 kali sehari dan pasien minum kurang lebih
1 liter setiap harinya. BAK sedikit, tidak ada nyeri,warna kekuningan,tidak merasa keluar seperti batu atau
menetes. BAB DBN.
 Resume
Pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang, CM,TD 150/110 mm/Hg, Nadi: 92 x/menit,
Respirasi:38 x/menit, Suhu: 37,2 celcius JVP: 5+2 cmH2O, BB: 70 Kg, konjungtiva
anemis(+)/(+), Auskultasi Paru: rhonki basah halus +/+, Nyeri Tekan dan Ketuk abdomen
(+) di epigastrium. Laboratorium: Anemia, trombositopenia. LFG :<15 ml/menit/1,73m².
Pemeriksaan CVA : Nyeri tekan (+) sinistra, Ballotement (+) sinistra. Pada ekstremitas
tampak edema di kedua tanga dan tungkai. Anemia ditandai dengan Hb
7,2g/dL,Limfositopenia 20%, Hiponatremia 133 mmol/L Hiperkalemia 5,25 mmol/L GDS
225 mg/dL GDP 127 mg/DL,,Kreatinin darah 4.8 mg/dL LFG 14,38 CKD Stage 5. Ureum
120 mg/dL Pemeriksaan Radiologi Thorax : Kardiomegali,Efusi Pleura Pemeriksaan EKG :
Sinus Rhytem ,HR 83 bpm, LVH, ST depresi Infark pada anterolateral.
Rencana Pemeriksaan Penunjang

● Lab darah lengkap

● GDS Rutin
● USG Abdomen
● Analisis Gas Darah
● Analisis Cairan Pleura (Transudat atau Eksudat)
 Rumusan Masalah

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

CKD on HD ec hipertensi kronis

Glomerulopati
Efusi Pleura
IgA nephropathy
DMT2
Acute Lung Oedema
Anemia
 Rencana Terapi
Pro Rawat
-Nasal Canul O2 3-5 lpm
-NaCl 0,9%
-Foley catheter 16
● Ranitidin 2 x I amp IV
● Ondancentron 1x8g IV
● Levofloxacin 1x750mg IV
● Acetilcystein 3x200mg PO
● Furosemide 3x1 amp o,5-1g/kg/bb/kali IV
● As. Folat Tab 2x1 PO
● CaCO3 Tab 3 x 1 PO
● Amlodipin Tab 5mg 1x1 PO
● Captopril 3x6.25mg PO
● Novaripide 8 IU SC
•Hemodialisis
•Transfusi PRC 500 cc
 Prognosis

Ad vitam: Vitam
Ad functionam: Malam
Ad sanationam: Malam
Edukasi

1. Menjelaskan factor resiko dan komplikasi dari diagnosis pasien

2. Tirah Baring
3. Minum obat dan kontrol rutin
4. HD rutin
5. Modifikasi gaya hidup