Hematemesis melena ec Gastropati

NSAID

M. Alghifari Elfian 1210070100145

Yogi Nopri Anggara 1010070100111

Pembimbing :dr. Didi Yudha Putra Sp.PD

 HEMATEMESIS MELENA
Definisi
Hematemesis adalah muntah darah
berwarna hitam yang berasal dari saluran
cerna bagian atas. Melena adalah buang
air besar berwarna hitam seperti aspal.
Hematemesis menandakan perdarahan
saluran cerna bagian atas (di atas
ligamen Treitz). Melena menandakan
darah telah berada dalam saluran cerna
selama minimal 14 jam.
Epidemiologi

Penyebab perdarahan saluran cerna

bagian atas yang terbanyak dijumpai
di Indonesia adalah pecahnya varises
esofagus dengan rata-rata 45-50 %
seluruh perdarahan saluran cerna
bagian atas
Etiologi

a. Kelainan di esofagus:
Pecahnya varises esophagus,
karsinoma esophagus,
Sindrom Mallory-Weiss,
Esofagogastritis korosiva,
Esofagitis dan tukak esophagus
b. Kelainan dilambung:
Gastritis erosiva hemoragika
Tukak lambung
Karsinoma lambung

c. Kelainan di duodenum:
Tukak duodeni
Karsinoma papilla Vateri
Patofisiologi
 Manifestasi Klinis
1. Letak sumber perdarahan dan kecepatan
gerak usus
2. Kecepatan perdarahan
3. Penyakit penyebab perdarahan
4. Keadaan penderita sebelum perdarahan
Diagnosis banding
Hemoptoe
Hematokezia
Diagnosis
1. Anamnesis
a. Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi
dan frekuensi perdarahan
b. Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan
dalam keluarga
c. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
d. Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah
(Sindrom Mallory-Weiss)
e. Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang
menyebabkan nyeri atau pedih di epigastrium yang
berhubungan dengan makanan)
f. Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang
varises)
g. Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid,
gagal ginjal kronik, diabetes mellitus, hipertensi, alergi
obat
h. Riwayat tranfusi sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik
I. Langkah awal adalah menentukan berat
perdarahan dengan fokus pada status
hemodinamik, pemeriksaan meliputi:

a. Tekanan darah dan nadi posisi baring

b. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
c. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
d. Kelayakan napas dan tingkat kesadaran
e. Produksi urin
II. Perdarahan akut dalam jumlah besar (>
20% volume intravaskuler) mengakibatkan
kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan
tanda:

a. Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg)

dengan frekuensi nadi > 100 x/menit
b. Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg,
sistole turun >20 mmHg.
c. Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
d. Akral dingin
e. Kesadaran turun
f. Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)
III. Selain itu pada perdarahan akut
jumlah besar ditemukan hal-hal
berikut:

Hematemesis
Hematokezia
Darah segar pada aspirasi nasogastrik,
dengan lavase tidak segera jernih
Hipotensi persisten
Tranfusi darah > 800 1000 ml dalam 24
jam
Perdarahan Keadaan
% hemodinamik
<8 Hemodinamik stabil
8 - 15 Hipotensi ortostatik
15 -25 Renjatan syok
25 - 40 Renjatan + penurunan kesadaran
> 40 Moribund (phsiology futility)
 Selanjutnya pemeriksaan fisik yang perlu
diperhatikan adalah :

a. Stigmata penyakit hati kronis (ikterus,

spider naevi, ascites, splenomegali,
eritema palmaris, edema tungkai)
b. Colok dubur karena warna feses
memiliki nilai prognostik
c. Suhu badan dan perdarahan di tempat
lain
d. Aspirat dari nasogastric tube (NGT)
memiliki nilai prognostik mortalitas
dengan interpretasi :
1. Aspirat putih keruh : perdarahan tidak
aktif
2. Aspirat merah marun : perdarahan
masif(mungkin perdarahan arteri)
e. Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik
yang bisa disertai perdarahan saluran
cerna (pigmentasi mukokutaneus pada
sindrom Peutz-Jeghers)
Pemeriksaan penunjang

1. Tes darah : darah perifer lengkap, cross-

match jika diperlukan tranfusi
2. Hemostasis lengkap untuk
menyingkirkan kelainan faktor
pembekuan primer atau sekunder :
CTBT, PT/PPT, APTT
3. Elektrolit : Na, K, Cl
4. Faal hati : cholinesterase, albumin/
globulin, SGOT/SGPT
5. EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit
jantung (iskemik), paru kronis
6. Endoskopi : gold standart untuk
menegakkan diagnosis dan sebagai
pengobatan endoskopik awal. Selain itu
juga memberikan informasi prognostik
dengan mengidentifikasi stigmata
perdarahan
 Perdarahan Perdarahan
Perbedaan
SCBA SCBB
Manifestasi Hematemesis Hematokezia
klinik umumnya dan/atau
melena
Aspirasi Berdarah Jernih
nasogastrik
Rasio (BUN : Meningkat >35 <35
kreatinin)
Auskultasi usus Hiperaktif Normal
penatalaksanaan

1. Tatalaksana Umum
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan
airway-breathing-circulation (ABC). Terhadap
pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai,
segera dirawat untuk terapi lanjutan atau
persiapan endoskopi.Untuk pasien risiko tinggi
perlu tindakan lebih agresif seperti:
a. Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum
(kateter) besar minimal no 18. Ini penting
untuk transfuse, dianjurkan pemasangan
CVP
b. Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan
airway-breathing perlu ETT
c. Mencatat intake- output, harus dipasang
kateter urine
d. Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2,
keadaan lain sesuai komorbid
e. Melakukan bilas lambung agar
mempermudah tindakan endoskopi
 Dalam melaksanakan tindakan umum
ini, pasien dapat diberikan terapi :
Transfusi untuk mempertahankan
hematokrit > 25%
Pemberian vitamin K 3x1 amp
Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
 Tindakan operasi saat ini frekuensinya
menurun akibat keberhasilan terapi
medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3
yaitu :
Elektip (tukakak refrakter/gagal
pengobatan)
Darurat ( komplikasi : perdarahan massif,
perforasi, senosis polorik)
Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.
Tatalaksana Khusus
1. Varises gastroesofageal :
Glipressin (Vasopressin)
Somatostatin
2. Terapi mekanik dengan balon Sengstaken
Blackmore atau Minesota
3. Terapi endoskopi :
Skleroterapi
ligasi
Terapi radiologi
4. Terapi pembedahan:
Shunting
Transeksi esofagus + devaskularisasi +
splenektomi
Devaskularisasi + splenektomi
Komplikasi
Syok hipovolemik
Aspirasi pneumonia
Gagal ginjal akut
Sindrom hepatorenal koma hepatikum
Anemia karena perdarahan
Gastropati NSAID

gejala gastropati yang mengacu kepada

spektrum komplikasi saluran cerna bagian
atas yang dihubungkan oleh penggunaan
obat anti inflamasi non steroid dengan
durasi waktu tertentu
Faktor resiko
Beberapa faktor Dosis tinggi atau
risiko gastropathy menggunakan 2
NSAID meliputi: jenis NSAID
usia lanjut > 60 Menderita penyakit
tahun sistemik yang berat
Riwayat pernah Bersama-sama
menderita tukak dengan infeksi
Riwayat perdarahan Helicobacter pylory
saluran cerna Merokok
Digunakan Meminum alkohol
bersama-sama
dengan steroid
 Terapi pembedahan
Shunting
Transeksi esofagus + devaskularisasi +
splenektomi
Devaskularisasi + splenektomi
Patofisiologi
Gejala klinis
ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium,
dispepsia, kurang sering muntah memiliki
lesi minimal pada studi endoskopi.
Sementara pasien dengan keluhan tidak
ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi
mukosa parah dan ulcerating.
Perkembangan penyakit berbahaya
tersebut dapat menyebabkan pasien
dengan komplikasi mematikan.
Diagnosa
Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi
suatu keadaan klinis yang bervariasi sangat
luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan
gastrointestinal discontrol. Secara endoskopi
akan dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi
kecil kadang-kadang disertai perdarahan kecil.
Lesi seperti ini dapat sembuh sendiri.
Kemampuan mukosa mengatasi lesi-ringan
akibat rangsangan kemis sering disebut
adaptasi mukosa.
Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat
menggunakan Modified Lanza Skor (MLS)
Grade 0 : tidak ada erosi atau perdarahan
Grade 1 : erosi dan perdarahan di satu wilayah
atau jumlah lesi 2
Grade 2 : erosi dan perdarahan di satu daerah
atau ada 3-5 lesi
Grade 3 : erosi dan perdarahan di dua daerah
atau ada 6-10 lesi
Grade 4 : erosi dan perdarahan> 3 daerah atau
lebih dalam lambung
Grade 5 : sudah ada tukak lambung
Diagnosa Banding
Varises esofagus
Karsinoma lambung
Zollinger-Ellison Syndrome
Ulkus duodenum
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien gastropati
NSAID, terdiri dari non-mediamentosa
dan medikamentosa. Pada terapi non-
medikametosa, yakni berupa istirahat, diet
dan jika memungkinkan, penghentian
penggunaan NSAID. Secara umum, pasien
dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan,
bila kurang berhasil atau ada komplikasi
baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit
Pada pasien dengan disertai tukak, dapat
diberikan diet lambung yang bertujuan
untuk memberikan makanan dan cairan
secukupnya yang tidak memberatkan
lambung, mencegah dan menetralkan asam
lambung yang berlebihan serta
mengusahakan keadaan gizi sebaik
mungkin
Komplikasi
Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan
hemoragi akibat ulkus peptikum adalah dua
penyebab paling umum perdarahan saluran
GI.

Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui

mukosa lambung yang menembus ke dalam
rongga peritoneal tanpa disertai tanda.
 Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah
erosi ulkus melalui serosa lambung ke dalam
struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran
bilier atau omentum hepatik.

Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada

sfingter pilorik menjadi jaringan parut dan
mengeras karena spasme atau edema atau
karena jaringan parut yang terbentuk bila
ulkus sembuh atau rusak