Fara Fariha

1102010093

Pembimbing :
dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD

REFERAT
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Anatomi Saluran Pencernaan
http://makanandietsehat.com/sistem-pencernaan-
manusia/
Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah
perdarahan saluran makanan proksimal mulai dari
esofagus, gaster, duodenum, jejunum proksimal ( batas
anatomik di ligamentum treitz)
www.normanallan.co
m
Epidemiologi
Berbeda dengan di negera barat dimana perdarahan karena
tukak peptik menempati urutan terbanyak maka di
Indonesia perdarahan karena ruptura varises
gastroesofagus merupakan penyebab tersering yaitu
sekitar 50-60%, gastritis erosif hemoragika sekitar 25-30%,
tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%

Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%

Kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60%
sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-
12%.
Penyebab Jumlah kasus Persentase
Pecahnya varises esofagus 280 kasus 33.4 %
Perdarahan ulkus peptikum 225 kasus 26.9 %
Gastritis erosiva 219 kasus 26.2 %
Tidak ditemukan 38 kasus 4.5 %
Lain lain 45 kasus 9 %
Total 807 kasus 100 %
Tabel 1. Penyebab tersering perdarahan SCBA pada pasien yang menjalani endoskopi
di RSCM selama tahun 2001 2005
Etiologi
Duodenal ulcer
Gastric atau duodenal erosions
Varices
Gastric ulcer
Mallory Weiss tear
Erosive esophagitis
Angioma
Arteriovenous malformation
Gastrointestinal stromal tumors

Patofisiologi
Penyebab varises esofagus merupakan yang terbanyak di
Indonesia, disebabkan oleh penyakit sirosis hati. Sirosis
hati di Indonesia masih banyak disebabkan oleh infeksi
virus hepatitis B dan hepatitis C.

Varises esofagus adalah vena collateral yang berkembang
sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi
segmental portal
http:asus10.wordpress.com/hematemesis-
melena
http://medicastore.com/images/Hipertensi_Port
al.jpg
Penyebab perdarahan non varises yang banyak di
Indonesia yaitu gastritis erosif, tukak peptik. Gastritis
erosif dan tukak peptik ini berhubungan dengan
pemakaian obat anti inflamasi non steroid (OAINS),
infeksi Helicobacter pylori dan stres.

Penggunaan OAINS dapat mengganggu proses
peresapan mukosa, proses penghancuran mukosa,
dan dapat menyebabkan cedera

Faktor yang menyebabkan peningkatan penyakit tukak
gaster dari penggunaan OAINS adalah :

Usia
Jenis kelamin
Pengambilan dosis yang tinggi atau kombinasi dari
NSAIDs
Penggunaan NSAIDs dalam jangka waktu yang lama
Penggunaan disertai antikoagulan
http//:physrev.physiology.orgcontentphysrev8841547F2.larg
e.jpg
Sindroma Mallory-Weiss
Sindroma Mallory-Weiss adalah sebuah kondisi di
mana lapisan mukosa di bagian distal esophagus pada
gastroesophageal junction mengalami laserasi yang
dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah).

Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah
melibatkan esophageal venous atau arterial plexus.

Pasien dengan hipertensi portal dapat meningkatkan
resiko daripada perdarahan dibandingkan dengan
pasien hipertensi non-portal.
Sindrom Mallory-Weiss biasanya sekunder terhadap
peningkatan mendadak tekanan intraabdominal. Faktor
pencetus :
Muntah
Mengedan saat buang air besar
Mengangkat beban
Batuk
Kejang epilepsi
Cegukan di bawah anestesi
Dada tertekan
Trauma abdomen
Preparat kolonoskopi dan gastroskopi.

http://medicinembbs.blogspot.com/2010_12_01_archive.html

Manifestasi Klinik
Hematemesis : Muntah darah dan
mengindikasikan adanya perdarahan saluran
cerna atas, yang berwarna coklat merah atau
coffee ground.

Melena : Kotoran (feses) yang berwarna gelap
yang dikarenakan kotoran bercampur asam
lambung

Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi
adalah anemia, sinkope, instabilitas hemodinamik
karena hipovolemik dan gambaran klinis dari
komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit
paru, penyakit jantung, penyakit ginjal.

Anamnesis
Dalam anamnesis yang perlu ditekankan :
Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa
perkiraan darah yang keluar
Riwayat perdarahan sebelumnya
Riwayat perdarahan dalam keluarga
Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh lain
Penggunaan obat-obatan terutama antiinflamasi
nonsteroid dan antikoagulan
Kebiasaan minum alkohol
Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronis,
demam berdarah, demam tifoid, GGK, DM, hipertensi,
alergi obat-obatan

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan awal perdarahan saluran
cerna :
Tekanan darah dan nadi posisi baring
Perubahan ortostatik tekanan darah dan
nadi
Ada tidaknya vasokonstriksi perifer ( akral
dingin )
Kelayakan nafas
Tingkat kesadaran
Produksi urin.

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20 %
volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi
hemodinamik tidak stabil dengan tanda tanda
sebagai berikut:
Hipotensi ( tekanan darah < 90/60 mmHg ,
frekuensi nadi > 100x/menit )
Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg atau
sistolik turun > 20 mmHg
Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15/menit
Akral dingin
Kesadaran menurun
Anuria atau oliguria

Pemeriksaan Penunjang
Kelengkapan pemeriksaan yang perlu
diperhatikan:

Elektrokardiagram
BUN, kreatinin serum
Elektrolit (Na, K, Cl)

Pemeriksaan Lainnya
Endoskopi
Endoskopi adalah suatu alat untuk melihat ke bagian
dalam tubuh dengan menggunakan suatu selang
fiberoptik yang disesuaikan dengan sistem kerja
lapangan pandang manusia sehingga memungkinkan
kita untuk melakukan pemeriksaan pada organ-organ
bagian dalam tubuh manusia

Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi
merupakan gold standard.


a. Indikasi
Indikasi endoskopi, yaitu: perdarahan saluran cerna bagian
atas (SCBA), dyspepsia, disfagia, odinofagia, nyeri
epigastrium kronis, kecurigaan obsruksi outlet, survey
endoskopi, curiga keganasan, dan nyeri dada tidak khas

b. Kontra Indikasi Absolut
Kontra indikasi endoskopi, yaitu: tidak kooperatif, psikopat,
alergi obat premedikasi, syok, infark miokard akut,
respiratori distress, dan perdarahan masif
Gambaran Endoskopi
Gambar 1. Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer
akibat penggunaan NSAIDs dan test H.Pylori negatif (Vakil, N.,
2010)
Gambar 2. Gambaran endoskopi pada pasien duodenal ulcer
dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat penggunaan
NSAIDs (Vakil, N., 2010)
Gambar 3. Gambaran endoskopi dari esophageal varices (Shah,
V.H., et al., 2010)
Gambar 4. Gambaran endoskopi pada pasien Mallory-
Weiss Tear (Savides, T.J., et al., 2010)
2. Angiography
Angiography dapat digunakan untuk
mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan berat,
khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat
ditentukan dengan menggunakan endoskopi atas
maupun bawah.

3. Conventional radiographic imaging
Conventional radiographic imaging biasanya
tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan
perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat
memberikan beberapa informasi penting. Misalnya
pada CT scan; CT Scan dapat mengidentifikasi
adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal
ataupun abnormalitas pada usus yang mungkin dapat
menjadi sumber perdarahan.
Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi klinik
pada umumnya
Hematemesis dan
atau melena
Hematokezia
Aspirasi
nasogatrik
Berdarah Jernih
Rasio
(BUN/kreatinin)
Meningkat > 35 < 35
Auskultasi Usus hiperaktif Normal
Tabel 2. Perbedaan perdarahan SCBA
dan SCBB
STABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SALURAN
CERNA
Pada kondisi hemodinamik tidak stabil :
Berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam
fisiologis dengan tetesan cepat dengan menggunakan dua
jarum berdiameter besar (minimal 16 G))
Pasang monitor CVP (central venous pressure)

Tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan
mempertahankan tetap stabil

Penatalaksanaan
Pemberian transfusi darah dapa perdarahan saluran cerna
dipertimbangkan pada keadaan berikut ini :

Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil
Perdarahan baru atau masih berlangsung dan
diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih
Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan
hemoglobin kurang dari 10 gr% atau hematokrit kurang
dari 30%
Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun

Penatalaksanaan
Non-Endoskopis
Kumbah lambung
Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki
proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan
perdarahan tidak terbukti

Pemberian vitamin K
Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang
mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan, dengan pertimbangan
pemberiaan tersebut tidak merugikan dan relatif murah.

Vasopressin
Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek
vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan
tekanan vena porta menurun.
Somatostatin dan analognya (octreotid)
Somatostatin dan analognya (octreotid) diketahui dapat
menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif
dibanding dengan vasopressin. Somatostatin dapat menghentikan
perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat
pula digunakan pada perdarahan non varises.

Obat-obatan golongan antisekresi asam
Obat-obatan golongan antisekresi asam yang dilaporkan
bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak
peptik ialah inhibitor proton dosis tinggi.

Balon tamponade
Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan
varises esofagus menggunakan sengstaken blakemore tube (SB-
tube) yang mempunyai 3 pipa serta 2 balon masing-masing untuk
esofagus dan lambung.
http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/balon.jpg
ENDOSKOPIS

Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak
yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang
tampak. Metode terapinya meliputi:

Contact thermal (monopolar atau bipolar
elektrokoagulasi, heater probe)
Noncontact thermal (laser 3). Nonthermal (misalnya
suntikan adrenalin, polidokanol, alkohol, cyanoacrylate,
atau pemakain klip).

Terapi endoskopi yang relatif murah dan tanpa banyak
peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa
sekitar titik perdarahan dengan menggunakan adrenalin 1
: 10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik.

Ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk
mengatasi perdarahan varises esophagus. Ligasi dilakukan
mulai distal mendekati kardia bergerak spiral setiap 1-2
cm.

Skleroterapi endoskopi sebagai alternative bila ligasi
endoskopi sulit dilakukan karena perdarahan yang massif,
terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan.

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklerosing1.jpg
http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklerosing1.jp
g
TERAPI RADIOLOGI
Terapi angiografi perlu pertimbangkan bila
perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan
asal perdarahan. Bila dinilai tidak ada kontra indikasi dan
fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat
dipertimbangkan TIPS (Trans Jugular Intrahepatic Porto
Systemic Shunt).



PEMBEDAHAN
Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi
medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal.
http://www.dokterbedahherryyudha.
com
Prognosis

Identifikasi letak perdarahan adalah langkah awal
yang paling penting dalam pengobatan. Ada beberapa
prediktor buruk dari perdarahan SCBA antara lain, umur
diatas 60 tahun, adanya penyakit komorbid lain yang
bersamaan, adanya hipotensi atau syok, adanya
koagulopati, onset perdarahan yang cepat, kebutuhan
transfusi lebih dari 6 unit, perdarahan rekurens dari lesi
yang sama. Setelah diobati dan berhenti, perdarahan SCBA
dapat berulang lagi atau rekurens.



DAFTAR PUSTAKA
Makanan Diet Sehat, sistem pencernaan manusia. Available from: http://makanandietsehat.com/sistem-
pencernaan-manusia/. ( Accessed 7 Mei 2014)
Faradillah, Firman, dan Anita. 2009. Gastro Intestinal Track Anatomical Aspect. Surakarta : Keluarga
Besar Asisten Anatomi FKUNS.
Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks Atlas Kedokteran
Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit Erlangga
Djumhana A;Hadi S;Abdurachman SA;Wijojo J;Saketi R: Upper GI bleeding in Hasan
Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies
and future perspectives. World J Gastroenteral. 2012; 18:1207-7
Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck Research Laboratories
de Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus
Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension -Special report. J Hepatology
2005;43:167-176
Anand, B.S., Katz, J., 2011. Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor. Department of
Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of Medicine. Available
from:http://emedicine.medscape.com/ ( Accessed 23 April 2011)
Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Friedman, S.L., et al. Current
Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill Companies, 53 67.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK, Setiati S. 2007. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-
4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available From : http://www.dokterbedahherryyudha.com/.
(Accesed 29 Juni 2009)
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available Form :
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/viewFile/75/78. (Accesed September 2013)
Terima Kasih