Tatalaksana Modern dari Traumatic Hematothorak

Abstrak

Hemothorak di definisikan sebagai perdarahan ke dalam cavitas pleura. Hemothorak

adalah manifestasi tersering pada trauma benda tumpul. Beberapa pengarang
mengatakan nilai hematokrit melebihi dari 50% untuk membedakan dari sebuah
hemothorak dan sebuah efusi pleura. Hemothorak juga sering berhubungan dengan
cedera dada menembus atau trauma benda tumpul dinding dada dengan cedera tulang.
Lebih jelasnya, ini mungkin berhubungan dengan penyakit pleura, dicetuskan zat
iatrogenik atau terjadi secara spontan. Pada sebagian besar kasus trauma benda tumpul
dan trauma tembus, hemothorak dapat di tatalaksna dengan cara yang mudah pada
perjalanan perawatan yang tepat.

Kata kunci: Traumatik hemothorak; dinding dadadalam; cedera jantung; manifestasi

klnis; cedera benda tumpul pada dinding dad; cedera intrathorak akibat benda tumpul;
trauma thorak tembus.

1. Pendahuluan

Hemothorak adalah salah satu konsekuensi yang sangat sering terjadi pada trauma
thorak. Deteksi dini dan penatalaksanaan dari hemothorak sangat berpengaruh sekali
terhadap prognosis pasien. Sekitar 60% dari multiple trauma berhubungan dengan
trauma thorak. 150.000 orang Amerika meninggal dikarenakan trauma ini tiap tahun
dan hal ini merupaka penyebab kematian yang sangat biasa pada populasi pada usia <40
tahun. Satu perempat dari kematian tertentu berhubungan dengan trauma dada.
Kematian yang berhubungan dengan arteri besar atau cedera jantung sangat signifikan,
dengan >50% dari pasien langsung meninggal dan hanya kurang dari 10-15% bertahan
hidup sampai bantuan kesehatan dan tenaga medis memperbaiki konisi tanda vital yang
kritis.

2. Etiologi

Etiologi dari hemothorak biasanaya lebih dibagi lagi menjadi trauma dan non-trauma.
Hemothorak traumatik adalah hasil dari cedera tumpul atau trauma tembus. Non-
traumatik hemothorak dapat terjadi oleh penyakit dan kelainan yang beragam seperti
neoplasia, paru sequester, adhesi pleural ruptur dalam kasus pneumothorak, infark paru,
tuberkulosis, infkesi pulmo (sebagai contoh: demam berdarah dengue), fistel
arteriovenous pulmonar dan kelainan dan patologis dari abdomen (1-7)

3. Patofisiologi

Cedera Intrapleural atau extrapleural dapat menjadi sebuah hemothorak. Respon

fisiologi dari hemothorak adalah respon cepat dan respon lambat. Respon cepat terjadi
pada dua aspek besar: hemodinamik dan respiratori. Sedangkan respon lambat terjadi
dalam 2 bentuk: empiema dan fibrothorak.

Derajat keparahan dari respon patofisiologi tergantung pada locasi cedera, fungsi
cadangan dan jumlah darah yang hilang.

4. Respon Hemodinamik

Respons hemodinamik seperti yang telah dijelaskan di atas adalah respon beberapa
faktor dan bergantung pada derajat keparahan sebuah hemothorak menurut klasifikasi
nya. Hemothorak di klaisfikasikan menurut jumalh darah yang hilang; minimal, sedang,
atau banyak(massive).

Hemothorak yang minimal di definisikan sebagai kehilangan darah tanpa perubahan

hemodinamik yang signifikan. Kehilangan darah pada pasien dengan berat badan 75-kg
tanpa penyakit penyerta adalah mencapai 750 ml tanpa respon hemodinamik yang
berarti diklasifikasikan atas minimal hemothorak. Respon hemodinamik biasanya
disesuaikan pada jumlah darah yang hilang , penyakit penyerta yang telah ada serta
lokasi terjadinya cedera.

Jika pasien sebelumnya telah memiliki pleura yang lengket, perlengketan dapat
membatasi jumlah darah yang hilang, terutama untuk sumber tekanan yang rendah dan
mungkin dapat menjadi penyelamat jiwa.

Kehilangan darah lebih dari 30% dari volume darah (1500-2000 ml) biasanya
berhubungan dengan syok hemoragik :hemothorak massive)(8,9)
 5. Respons Pernafasan

Beberapa faktor dapat mempengaruhi respons pernafasan. Sebuah trauma yang

berhubungan dengan gagal nafas dapat terjadi langsung atau tidak langsung. Gagal
nafas yang tidak langsung dapat terjadi karena infeksi pulmonar, fibrothorak sebagai
komplikasi jangka panjang serta trauma pada pasien dengan penyakit penyerta
sebelumnya.

Trauma langsung yang berhubungan dengan gagal nafas terjadi langsung dari pulmonar,
dinding dada dan cedera jantung atau respons sistemik dalam bentuk ARDS
menghasilkan kerusakan alveolar dengan peningkatan permeabilitas kapiler (9,10)

6. Penanganan fisiologis dari hemothorak

Penguraian fibrin dari hemothorak dimulai setelah beberapa jam terjadinya kasus
hemothorak. Beberapa derajat penguraian fibrin pada hemothorak berakibat
penggumpalan darah yang tidak sempurna. Setelah hancur pada hemmothorak oleh
enzym, akan meningkatkan konsentrat protein. Sebuah tekanan hiperosmotik pada
intrapleural akan memproduksi perbedaan osmotik positif dan menghasilkan bentuk
efusi pleura. Maka dari itu, jumlah darah yang sedikit yang hilang pada rongga pleura
dapat menghasilkan efek yang sama pada hematom subdural kronik, menarik cairan
secara berkelanjutan dan menyebabkan effusi massive yang sebenarnya hanya sedikit
darah yang terkandung di dalamnya (1,9,11)

7. Reaksi sistemik fisiologis lambat

Reaksi fisiologis lambat dari hemothorak berupa empiema dan fibrothorak

Kontaminasi primer dan sekunder pada hemothorak adalah empiema. Luka

bronkotrakeal, cedera esofagus, cedera diafragma dan subdiafragma, pengumpulan
cairan di dalam area subdiafragma dan infeksi setelah pembedahan beresiko
menimbulkan empiema post trauma.

Fibrothorak yang dibentuk dari deposisi fibrin di dalam permukaan pleura(12). Cairan
pleura yang tidak dikeluarkan terlepas dari asal nya dibentuk akan mencetuskan respons
inflamasi yang akan menjadi perlapisan inflamasi pada pleura visceral maupun pleura
parietal, Dinding dada dan diafragma juga akan terkena dengan proses yang sama, dan
semuanya akan merakibat menjadi paru paru yang terjebak, Paru paru yang terjebak
akan membatasi fungsi ventilasi dan akan mengurangi volume dari paru itu sendiri.

8. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis pada pasien trauma dada tergantung pada mekanisme dari cedera dan
organ yang ikut terlibat. Pasien yang menderita trauma benda tumpul pada thorak harus
difikirkan akan adanya kemungkinan multipel trauma, perburukan dan kematian (13).
Perbedaan yang jelas pada trauma tembus dada, dorongan biomekanik yang dibutuhkan
untuk menghasilkan trauma benda tumpul pada dada seringkali menjadi multipel trauma
termasuk cedera abdomen, cedera kepala, dan cedera ekstremitas(14)
GAMBAR 1: X-RAY dada; hemothorak sisi kiri setelah trauma benda tumpul

9. Trauma benda tumpul dinding dada

Trauma tumpul dinding dada dapat menyebabkan hemothorak, memar paru, laserasi
paru, pulmonar pseudokista traumatik, hematoma pulmonar, asfiksia traumatik dan
cedera tulang. Fraktur multiple rusuk adalah penyebab yang paling banyak pada trauma
tumpul dada, terjadi sekitar 36-50% dari semua kasus (sekitar 36% pada sebelah kanan,
dan 51% pada sebelah kiri)

Hemothorak yang kecil dapat terlihat lebih besar pada saat pemeriksaan fisik dan
bahkan pada radiografi dada.

Cedera dinding dada terdiri kurang dari tiga fraktur rusuk dan cedera jaringan
superfisial. Tipe cedera ini biasanya dapat ditangani dengan penatalaksanaan yang
berkelanjutan.

Fraktur dari tiga atau lebih bagian tulang rusuk dan sebuah flail chest dikategorikan
sebagai cedera dinding dada komleks dan lebih sering berhubungan dengan hemothorak
yang parah.

Hemothorak dapat terjadi setelah terkena beberapa trauma pada waktu yang berbeda.
Kemungkinan mekanisme dari perkembangan hemothorak yang tertunda adalah
dislokasi dari iga yang fraktur dengan laserasi pulmonar parenkim, luka diafragma atau
gangguan pembuluh darah intercostal.

10. Cedera trauma tumpul intrathorakal

Cedera pembuluh darah dapat menyebabkan hemothoraks yang luas. Laserasi dari
pembuluh darah besar dan cedera jantung dapat mengakibatkan perdarahan pada rongga
pleura. Pada kondisi yang langka, robekan bagian pembuluh darah dapat membentuk
hematom hematom yang akan memerangkap perdarahan.

Gejala sangatlah ebrvariasi dari ringan sampai berat, tergantung pada bentuk dan lokasi
cedera. Manifestasi pernafasan berhubungan dengan luas nya hemothorak sebagaimana
terdapat pada pemeriksaan fisik yaitu pekak pada saat perkusi dan suara nafas yang
menghilang yang merupakan tanda dan gejala yang khas dari hemothorak.

11. Trauma tembus

Penyebab yang paling sering terjadi untuk hemothorak setelah tertembus ialah laserasi
langsung dari arteri dada. Struktur intrathorak lainnya, termasuk cedera jantung dan
cedera parenkim pulmonar harus diperhatikan. (gambar 2)

Cedera parenkim pulmonar pada saat dinding dada tertembus biasanya dapat sembuh
sendiri, tetapi cedera cedera ini biasanya akan mengakibatkan hemo-pneumothorak
(10,16).

12. Manifestasi klini pada trauma hemothorak

Jika pada kasus trauma, pemeriksaan dalam yang akurat dan menyeluruh harus dilatih.
Efusi pleura berdarah akan tersebar pada posisi terlentang dan dapat dengan gampang
sekali terlewatkan pada saat pemeriksaan fisik. Sangat dsiarankan untuk melakukan
pemeriksaan fisik dengan posisi tegak atau sedikit berbalik. Posisi Trendelenberg pada
pasien ditujukan untuk menemukan hemothorak yang lebih sedikit. Kurang dari 500 ml
efusi pleura berdarah pada sudut costofrenikus dapat terlihat lebih besar pada saat
pemeriksaan fisik. (gambar 3)
Hemothorak dapat berasal dari cedera intra abdominal sebagai contoh adalah lien, hati,
peruta dan pembuluh darah harus diperhatikan pada setiap kasus hemothorak dan
khususnya jika ditemukan cedera diafragma.

13. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari hemothorak pada fase awal, sebagai contoh syok hemoragik,
gangguan pernafasan atau penggumpalan darah. Dan fase lanjut, sebagai contoh:
fibrothorak, dan empiema.

Minimal jumlah darah (yaitu <300 ml) pada rongga pleura tidak membutuhkan
tatalaksana apapun; darah biasanya akan diserap kembali dalam beberapa minggu. Jika
pasien nya stabil dan distress pernafasan sangat minimal, intervensi pembedahan tidak
akan dibutuhkan. Pasien seperti ini dapat di terapi dengan pemberian analgesik sebayak
yang dibutuhkan dan di observasi dengan radiografi dada setiap 4-6 jam semala 24 jam
(17). Pada kasus terjadinya fistel parenkim pulmonar setelah memasukan tube
thorakostomi hendak lah melakukan pendekatan kemungkinan dengan thorakoskopi.

Menurut guidelines dari Advanced Trauma Life Support (ATLS), 1500 ml darah yang
di keluarkan dalam 24 jam atau, >250 ml darah dikeluarkan per jam dalam 3 jam
berturut turut setelah pemasangan chest tube merupakan kriteria untuk melakukan
eksplorasi pembedahan setelah menembus cedera dada. Tetapi bagaimanapun kriteria
ini tidak mutlak. Beberapa orang lain menerima indikasi eksplorasi pembedahan sebagai
pencegahan dan terapi pada komplikasi jangka panjang sebagai contoh; fibrothorak dan
empiema (6,18,20). Jika darurat, melakukan thorakotomi dengan indikasi yang kuat
untuk menampilkan seluruh rongga pleura akan dibutuhkan.

14. Closed tube thorakostomy (thorakostomi tabung tertutup)

Aspirasi dengan jarum merupakan tatalaksana definitif pada hemothorak yang

merupakan intervensi kuno. Pendekatan yang adekuat pada hemothorak ialah
pengeluaran komplit dari sisa penggumpalan baiak dengan menggunakan tube
thorakotomi ataupun Viseo Assisted Thorakoskopi (VATS) (6,8,17-19)
Tatalaksana adekuat untuk hemothorak termasuk pengeluaran komplit cairan darah.
Sebuah french chest tube nomor 24- atau 28- biasanya sudah cukup untuk
melaksanakan tugas ini dengan efisien.

Pengurasan yang tidak komplit dan tidak efektif biasanya pada kasus perlengketan
pleura sangat dikontraindikasikan. Dalam beberapa kasus, VATS atau thorakostomi
dengan pemisahan perlengketan merupakan pendekatan yang aman, (8,17-20)

15. Pengurasan cairan pada pasien dengan koagulopati

Pengurasan cairan hemothorak pada kasus pasien dengan kuagulopati harus dilakukan
dengan sangat hati hati dengan pertimbangan atas penyakit penyerta sebelumnya.
Penanganan fungsi koagulasi dengan tujuan intervensi pembedahan harus dilakukan
atas indikasi status klinis pasien. Aspirasi dengan jarum pada kasus koagulopati yang
tidak diobati sangat di kontraindikasikan (6,18).

Gambar 2 : hemothorak pada trauma tembus

16. Video assisted Thoracoscopy (VAST) / Thorakoskopi dengan bantuan

gambar

Video assisted thorakoskpi (VATS) menyediakan seluruh tampilan dari rongga pleura
dengan kemungkinana untuk memperbaiki posisi chest tube-meletakan chest tube,
mengontrol perdarahan dan mengeluarkan gumpalan darah yang tersisa (20,21). Banyak
penulis menyarankan pemakaian VATS pada kasus hemothorak dengan cairan melebihi
300 ml dikarenakan hasil yang lebih baik dibandingkan pada pasien yang tidak
menerima VATS (20-22)

17. Thorakotomi

Prosedur dalam memilih pada saat situasi kritis kasus hemothorak dan kecurigaan
cedera jantung serta pembuluh darah besar adalah thorakostomi. ketika thorakostomi
dibutuhkan saat keadaan darurat, pilihan insisi dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk
indikasi operasi, mekasnisme cedera dan penemuan radiografi.

Indikasi untuk thorakotomi darurat sebagaimana digaris bawahi oleh protokol ATLS:
1. Pengurasan cairan >1500 ml keseluruhan atau >200 ml/jam.
2. Penggumpalan darah hemothorak yang tidak dapat dikeluarkan.
3. Resiko terjadinya tamponade jantung.
4. Defek dinding dada.
5. Kebocoran gas yang massive atau pengembangan dada yang tidak sempurna
dikarenakan oleh pengurasan yang tidak sempurna.
6. Cedera pembuluh darah besar.
7. Cedera esofagus.
8. Cedera diafragma.
9. Cedera jantung (trauma katup atau septum.

Intubasi pada situasi darurat harus dilakukakn dengan cepat untuk mencegah aspirasi.
Thorakotomi kadang kadang dibutuhkan pada kasus empiema derajat 3 menurut
klasifikasi ATS (American Thoracic Society)

Gambar 3: hemothorak sisi kiri dan atelektasis pada lobus bawah kiri

18. Tatalaksana penggumpalan darah yang tertahan

Tatalaksana dari penggumpalan darah yang tertahan masih menuai kontroversi dari
dengan menggunakan terapi konservatif hingga pendekatan pembedahan. Pendapat
tersering dan terbaru menyatakan pendekatan VATS dan pelepasan darah yang
menggumpal dengan pengembangan kembali paru yang termobilisasi. Video Assisted
Thorakoskopi (VATS) secara dini telah memberikan hasil yang sangat besar atas
komplikasi lanjut dari hemothorak baik pada lama perawatan di rumah sakit maupun
kesembuhan pasien terutama pasien usia tua. Penelitian umum menunjukan hasil klinis
pada pasien yang menerima VATS dini lebih baik dibandingkan pasien yang tidak
menerima VATS dini (6,18-23).

Pembedahan Video ASSISTED Thorakoskopi (VATS) dipercaya menjadi tatalaksana

terbaik pada kasus penggumpalan darah hemothorak. Namun VATS tidak tersedia pada
banyak kota. Pilihan lain yang lebih mudah dan efektif daripada VATS ialah
penggunaan intrapleural fibrinolisis (IPF)(24-31). Belum ada percobaan untuk
menjawab pertanyaan ini, tapi dalam analisis retrospektif, VATS lebihi diunggulkan
daripada IPFT. (Gambar 4; algoritma untuk diagnostik dan terapeutik pada hemothorak)
 19. Komplikasi

Kesalahan pemasangan chest tube yang tidak adekuat akan mengakibatkan pengurasan
hemothorak yang tidak komplit. Kontaminasi bakteri dari penggupalan darah jangka
panjang pada tube thorakostomi atau hemothorak yang tidak dikuras akan menjadi
empiema (26). Fibrothorak terjadi sebagai komplikasi jangka panjang yang disebabkan
pelapisan inflamasi pleura visceral dan parietal dan dapat mengurangi fungsi
pernafasan. Dekortikasi pleura visceral merupakan tatalaksana terbaik agar paru dapat
berkembang kembali (15,24,25).

20. Diskusi

Keputusan untuk pengeluaran hemothorak dini/penggumpalan darah dini menggunakan

VATS sangat mengurangi komplikasi jangka panjang seperti empiema, fibrothorak,
kesembuhan dan kepentingan thorakotomi sekunder lanjut. Sebagai tambahan, VATS
dini akan mengurangi lamanya hari rawatan rumah sakit dibandingkan dengan
pemakaian tube thorakostomi atau tatalaksana konservatif pada hemothorak. Sonografi
abdomen dalam kasus trauma dada harus dilakukan secara lebih rutin lagi (6,15,18-21)

21. Reference/daftar pusaka/daftar rujukan