BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 30 November 2023
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI23026366/0000863877

Nama : Tn. ICA
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Agama : Islam
Alamat : Pagaralam
Status menikah : Belum Menikah
Pembiayaan : BPJS kesehatan Kelas III
MRS IGD : 30 November 2023
MRS bangsal : 30 November 2023 (pukul 19.30 WIB)
Komering 1.1 Kamar 6 Bed 2
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Badan semakin lemas sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Mual sejak 1 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 minggu SMRS
• Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang tidak
ada, telinga berdenging tidak ada. Mimisan tidak ada. Gusi
berdarah tidak ada. Badan lebam tanpa sebab yang jelas tidak
ada.
• Sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar tidak ada.
• Nyeri kepala tidak ada.
• Sembab pada wajah tidak ada, sembab pada kedua tungkai
tidak ada.
• Nafsu makan menurun ada, banyaknya ¾ porsi biasa. Mual
ada, muntah tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 minggu SMRS
• BAK sedikit-sedikit namun sering, frekuensi 8-10 kali sehari,
banyaknya ¼ gelas belimbing tiap BAK. BAK berpasir tidak
ada, BAK berdarah tidak ada, nyeri saat BAK tidak ada.
• Pasien berobat di praktik dokter dan dikatakan sakit lambung
dan darah tinggi. Pasien diberi obat lambung dan obat darah
tinggi. Pasien tidak tahu nama obat yang diberikan, keluhan
belum berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 minggu SMRS

• Pasien mengeluh badan semakin lemas, pusing sempoyongan ada.

Pandangan berkunang ada. Nyeri kepala ada. Gusi berdarah ada,
banyaknya kurang lebih setengah gelas belimbing.
• Mual ada, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun ada, banyaknya ½
porsi biasa.
• BAK dirasakan sedikit sedikit namun sering. BAK frekuensi 6-8 kali
sehari, banyaknya 1/4 gelas belimbing tiap BAK.
• Pasien dibawa ke RS Besemah Pagaralam, dikatakan tekanan darah
tinggi (tekanan darah sistolik antara 170-190), kurang darah, dan gagal
ginjal. Pasien kemudian dirawat selama 3 hari. Pasien mendapatkan
transfusi sebanyak 1 kantong darah merah dan obat anti hipertensi.
Keluhan sedikit berkurang. Pasien disarankan mengurangi konsumsi
cairan. Pasien disarankan untuk cuci darah namun
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 hari SMRS
• Pasien mengeluh badan semakin lemas ada, pusing
sempoyongan ada. Pandangan berkunang ada.
• Nyeri kepala, pada seluruh kepala terutama pada puncak
kepala, nyeri terasa seperti tertekan kuat. Penglihatan kabur
tidak ada. Pingsan tidak ada.
• Nyeri dada tidak ada, sesak nafas tidak ada.
• Mual ada, muntah ada, isi apa yang dimakan, frekuensi 1-2 kali
per hari, banyaknya ¼ gelas belimbing, nyeri ulu hati tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 hari SMRS
• BAK dirasakan sedikit. BAK frekuensi 1 kali sehari,
banyaknya 1/4 gelas belimbing tiap BAK. Nyeri BAK tidak
ada.
• Sembab pada kedua tungkai tidak ada.
• Pasien lalu datang ke IGD RSMH untuk tatalaksana lebih
lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat darah tinggi ada, baru diketahui 2 bulan terakhir
(nifedipine 3x10 mg, candesartan 1x16 mg, furosemide 1x40
mg, bisoprolol 1x5 mg, clonidin 3x1, omeprazole 1x20 mg,
ondansentron 3x4 mg)
 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat cuci darah tidak ada
 Riwayat sakit gondok tidak ada
 Riwayat keganasan tidak ada
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat darah tinggi dalam keluarga tidak ada

• Riwayat kencing manis dalam keluarga tidak ada
• Riwayat sakit jantung dalam keluarga tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KEBIASAAN & SOSIAL
EKONOMI

Riwayat kebiasaan minum jamu-jamuan tidak ada.

Riwayat minum alkohol atau minum minuman berenergi
tidak ada
Pasien seorang buruh harian lepas dengan penghasilan
pasien 2.500.000 per bulan.
Pasien berobat dengan BPJS Kelas III
Kesan ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK di IGD
(KEADAAN UMUM)

KU : Tampak sakit sedang

Sensorium : Kompos mentis
TD : 148/100 mmHg
Nadi : 65 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
SpO2 % : 98% dengan air room
Temp : 36.5 ºC
NRS :3
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 20 kg/m3 (kesan: Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN DI IGD
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Ves (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Cor : BJ I dan II regular, murmur sistolik grade 3/6, gallop (-), thrill (-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, timpani, lemas, hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (-), shifting dullness (-),
Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (+/+)
 DAFTAR MASALAH DI IGD

CKD Stage G5Ax e.c glomerulonephritis kronik

Hipertensi stage II
Anemia
Gastropati uremikum
 PENATALAKSANAAN

Non-Farmakologis
• Oksigenasi
• Pantau urin output, balance cairan negatif
• Rencana HD Inisiasi
• Rencana Pasang CDL di ruangan
• Rencana tranfusi PRC 600 cc
Farmakologis
• Venflon
• Furosemid 1x40 mg po
• Nifedipin 3x10 mg po
• Candesartan 1x16 mg po
• Clonidine 3x 0.15 mg po
• Omeprazole 1x20 mg po
• Domperidon 3x10 mg po
• CaCo3 3x500 mg po
• asam folat 3x1 mg tab po
 PEMERIKSAAN FISIK di BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

KU : Tampak sakit sedang

Sensorium : Kompos mentis
TD : 148/100 mmHg
Nadi : 75 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit,
SpO2 % : 98% dengan air room
Temp : 36.5 ºC
NRS :3
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 20,1 kg/m3 (kesan: Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (+), sklera ikterik (-/-), mukosa
gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-), atrofi papil
lidah (-), mukosa kering (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest tidak ada, venektasi tidak ada,

angulus costae < 90, merah (-), rembesan/ pus
area CDL (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II sinistra, kanan ICS V linea
parasternal dextra, batas kiri ICS VI LMC sinistra
A : HR 75 kali/menit, Bunyi jantung I dan II reguler, murmur
sistolik grade 3/6 di Regio mid clavicularis sinistra ICS V,
thrill tidak ada, gallop tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS V
peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : Datar, venektasi tidak ada
A : bising usus normal
P : timpani, shifting dullness (-)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (+/+),
clubbing finger tidak ada, sianosis tidak ada.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG RSUD BASEMAH 27/11/2023

Kesan:
sugestif chronic kidney disease bilateral
Cholelitiasis ukuran 0.4 cm x 0.3 cm
Tidak tampak batu pada tractus billiaris maupun
urinarius
Tidak tampak kelainan pada hepar, pancreas,
spleen prostat dan vesica urinaria
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH 30/11/2023
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Darah rutin Pasien Nilai Normal Darah kimia Pasien Nilai normal
Hb 6.7 g/dL 13,4 – 17,4 g/dL 16.6 - 48.5
Ureum : 422 mg/dL
Hematokrit 19 % 41 - 51% mg/dL
Kreatinin : 32.16 mg/dL 0.5 - 0.90 mg/dL
9.21 x 4.73 - 10.89 x
Leukosit Ca : 7.7 mg/dL 8.8 - 10.2 mg/dL
103/mm3 103/mm3
189 - 436 x 103/ Natrium : 135 mEq/dL 135 - 155 mEq/L
Trombosit 150 x103/µL
µL Kalium : 5.4 mEq/dL 3.5 - 5.5 mEq/L
MCV 78.5 fl 85 - 95 fl Albumin : 3.4 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL
MCH 27 pg 28 - 32 pg SGOT : 10 U/L 0 - 32 U/L
0 - 31 U/L
MCHC 35 g/dL 33 - 35 g/dL SGPT : 13 U/L

0-1/1-6/50- APTT K/P : 32.0/ 24.2 27-42

Diff count 0/0/76/17/7
70/20-40/2-8 PT K/P : 16.00/ 13.5 12-18
Retikulosit 1,79 Fibrinogen
: 366.0/ 368.0 200-400
K/P
Kesan: Anemia hipokrom mikrositer, D-dimer : 0.4 <0.5
trombositopenia
Kesan: Peningkatan ureum kreatinin,
hipokalsemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 30/11/2023

Sri Yusnan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 30/11/2023

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 73 x/m
 Aksis ke kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,20 det
 QRS kompleks 0,04 det
 ST segmen normal
 Hiperakut T (+)
 R/S di V1 < 1 : RVH (-)
 R di V5/6 + S di V1 > 35 : LVH
(+)
 S di V3, R di aVL <20
 Kesan: sinus rhytm, LAD, LVH,
RBBB dengan tanda-tanda Tall T
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax, RSMH 30/1/2023

• Rontgen thoraks posisi PA

• Identitas ada, marker ada
• Intensitas sinar terlalu keras
• Inspirasi kurang
• Simetris
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar tidak ada
• Sudut kostofrenikus kanan lancip dan
kiri sulit dinilai
• Cor: CTR 57%
• Paru: hilus, corakan bronkovaskular
tidak meningkat (-), infiltrate (-)
 Kesan: Kardiomegali
 DAFTAR MASALAH

CKD stage V e.c glomerulonephritis kronik

Anemia hipokrom mikrositer
Gastropati uremikum
Hypertensive heart disease
Hipertensi stage I
Hipokalsemia
Trombositopenia
Kolelitiasis
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Hipertensi Emergensi

S/ nyeri kepala, sesak hilang timbul, lemas sejak 1 hari smrs.

Riwayat hipertensi (+)

O/ TD : 140/90
Ureum : 422 mg/dL
Kreatinine : 32 mg/dL
BUN creatinine ratio: 6,15
A/ Hipertensi Emergensi

P/ Edukasi
• Furosemid 1x40 mg po
• Nifedipin 3x10 mg po
• Candesartan 1x16 mg po
• Clonidine 3x 0.15 mg po
 PENGKAJIAN MASALAH

2. CKD Stage V ec nefrosklerosis hipertensi

S/ nyeri kepala, sesak hilang timbul, lemas sejak 1 hari smrs.

Riwayat hipertensi (+)

O/ TD : 148/90
Ureum : 88 mg/dL
Kreatinine : 8,1 mg/dL

A/ CKD Stage V e.c nefrosklerosis hipertensi

P/ Edukasi
Transfusi PRC 200cc
HD rutin selasa-Jumat
Asam folat 3x1 mg
Calos 3x 500 mg
 PENGKAJIAN MASALAH

3. Anemia Hipokrom Mikrositer

S/ badan terasa lemas, pandangan berkunang, tampak pucat

O/ TD: konj. Palpebra pucat (+), palmar tampak pucat (+/+)
Hb 6.7 g/dl
 MCV 78.5 fL
 MCH 28 pg
 MCHC 35 pg

A/ anemia normokrom normositer

P/ Edukasi
Transfusi PRC 600 cc
 DIAGNOSIS SEMENTARA

CKD stage G5Ax ec glomerulonephritis kronik, anemia renal,

gastropati uremikum, HHD kompensata, Hipertensi stage I,
Hipokalsemia, trombositopenia, Kolelitiasis

DIAGNOSIS BANDING

CKD stage G5Ax ec glomerulonephritis kronik, anemia defisiensi besi, gastropati

uremikum, HHD kompensata, Hipertensi stage I, Hipokalsemia, trombositopenia,
Kolelitiasis

CKD stage G5Ax ec glomerulonephritis kronik, anemia penyakit kronik,

dispepsia, HHD kompensata, Hipertensi stage I, Hipokalsemia, trombositopenia,
Kolelitiasis
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, rencana
pemeriksaan, dan prognosis
• Rencana transfusi PRC 600cc
• Balans cairan/24 jam
• Diet nasi rendah natrium <2g/hari, protein 48 gram/hari, rendah
fosfat
• BEE rumus Harris Benedict :
= 660 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (6,8 x U)
= 660 + (9,6 x 60) + (1,8 x 165) – (6,8 x 26)
= 660 + 576 + 297 – 176,8
= 1356,2 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas
= 1356,2 x 1,2 x 1,2 kkal = 1952,9 kkal = 2000 kkal
• HD inisiasi
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• Venflon
• furosemid 1x40 mg po
• Nifedipin 3x10 mg po
• Candesartan 1x16 mg po
• Clonidine 3x 0.15 mg po
• Omeprazole 1x20 mg po
• Domperidon 3x10 mg po
• Ca glukonas 3x1 gram IV
• Asam folat 3x1 mg tab po
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek urinalisis, albumin urin, kreatinin urin
• Cek gambaran darah tepi, SI, TIBC, ferritin
• Cek kalsium ulang post koreksi
• Echocardiography
• Lapor divisi ginjal hipertensi
• Konsul divisi kardiologi
• Konsul divisi gastroenterohepatologi
• Konsul divisi hemato onkologi medik
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH