BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jumat, 16 September 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RD22021880/0001137386

Nama : Ny NBZ
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Teluk Kijing, Muba
MRS Bangsal : 16 September 2022 (Pukul 20.21 WIB)
Rupit 1.1 Kamar Bed 1 Via igd
Anamnesis: Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan penunjang
KU: BAB darah segar, bertambah TD : 120/80mmHg Hb 7,4 mg/dl
banyak dalam 2 hari SMRS. Nadi : 110 kali/menit Eritrosit 2,31 juta/mm3
RPP: Ht 23 %
RR : 22 kali/menit
• 8 bln SMRS, BAB campur darah 3-4 Leukosit 6.120 /mm3
kali /hari, 1/4 gelas belimbing tiap
Temp: 36,4 ºC Trombosit 343.000/µL
BAB, lendir (-), Nyeri perut tidak ada, TB : 145 cm DC 0/0/76/18/6
berobat ke dokter di RS sebelumnya, BB : 45 kg GDS 168mg/dL
dilakukan kolonoskopi dan biopsy, IMT : 21.40kg/m2 (normoweight) Ureum 24 mg/dL
ditemukan peradangan kolon Kreatinin 0.50 mg/dL
Kepala : Konjuntiva pucat (+/+),
nonspesifik. Natrium 142 mEq/L
• 3 bulan SMRS, pasien mengalami
mata cekung (-)
Kalium 4,9 mEq/L
BAB darah segar, banyaknya ¼ - ½ Pulmo : vesikuler normal, ronkhi
Kalsium 8,3 mg/dL
gelas aqua, 2-3x sehari, tanpa disertai Cor : BJ I/II normal,murmur (-). HBsAg Non Reaktif
nyeri perut, nyeri saat BAB dan mual Gallop (-) Anti HCV Non Reaktif
muntah hitam tidak ada, demam tidak Abdomen: turgor menurun (-), Anti HIV Non Reaktif
ada,
hepar dan lien tidak teraba, PT 12.9
• 2 hari SMRS pasien mengalami BAB
shifting dullnes (-), nyeri tekan APTT 25.6
darah segar, banyaknya ½ - 1 gelas
INR 0.90
aqua, 2-3x sehari, tanpa disertai nyeri (-)
Fibrinogen 490
perut, nyeri saat BAB dan mual ekstremitas: Edema pretibial (-),
D-Dimer 0.63
muntah hitam tidak ada, demam tidak kulit kering (-) LDH 155
ada,
• Os riwayat post radioterapi a.i Ca
cervix stadium 3, sebanyak 35x, post
kemoterapi 6 kali

Hematoskezia ec Colitis dd/ulcerative dd/ radiative dd/ Crohn’s, Anemia

Sedang normositik normokrom dd/perdarahan dd/penyakit kronik
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

BAB darah segar sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Autoanamnesis)

Badan terasa lemas sejak 2 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 Tahun SMRS
Pasien mengeluh adanya bercak darah dari kemaluan
tanpa adanya trauma maupun gesekan, disertai
keluarnya cairan kuning dari kemaluannya. Dilakukan
pemeriksaan papsmear dan didapatkan gambaran ca
cervix stadium 3.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien menjalani kemoterapi sebanyak 6x dan radiasi
sebanyak 35x
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 8 Bulan SMRS
Pasien mengeluh BAB bercampur darah, terkadang berupa
gumpalan darah, atau darah segar. BAB bercampur darah dengan
frekuensi + 3-4x sehari , 1/4 gelas belimbing tiap BAB, lendir (-),
Nyeri perut tidak ada, muntah darah, demam disangkal.
Keluhan lemas ada, nafsu makan dan minum baik. Mual dan muntah
tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada.
Benjolan di anus saat BAB tidak ada.
Keluhan sariawan berulang tidak ada, batuk lama tidak ada,
pandangan seperti melihat bercak-bercak hitam tidak ada. Demam
tidak ada. Nyeri dan bengkak bengkak pada persendian tidak ada,
BAK tidak ada keluhan. Pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien berobat ke RSUD Sekayu, dilakukan kolonoskopi
dan biopsy dikatakan mengalami peradangan pada usus
besar.
Diberikan salofalk + metilprednisolone, keluhan
membaik.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 3 Bulan SMRS
Keluhan BAB bercampur darah kembali dirasakan, banyaknya ¼ - ½
gelas aqua, 2-3x sehari, tanpa disertai nyeri perut, nyeri saat BAB
dan mual muntah hitam tidak ada, demam tidak ada,
Keluhan lemas ada, Nafsu makan dan minum masih baik. Mual dan
muntah tidak ada, sesak tidak ada, batuk tidak ada, demam tidak
ada. BAK tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke RSMH dikatakan mengalami penyakit pada
saluran cerna bawah, lalu disarankan untuk dirujuk ke RSCM
dikarenakan keterbatasan alat, tetapi pasien tidak jadi dirujuk karena
menolak.
Pasien disarankan melanjutkan obat rutin dan ditambah asa,
tranexamat 3x500mg po, keluhan berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 2 Hari SMRS
Pasien kembali mengeluh BAB darah segar semakin
sering dan banyak, banyaknya ½ - 1 gelas aqua, 2-3x
sehari, tanpa disertai nyeri perut, nyeri saat BAB dan
mual muntah hitam tidak ada, demam tidak ada,
Badan terasa lemas, nafsu makan dan minum
berkurang. Pasien sempat pingsan dirumah
Pasien berobat ke RSMH dan dikatakan mengalami
kurang darah dan rawat inap untuk tatalaksana lebih
lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit darah tinggi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat Ca Cervix stadium 3, menjalani radiasi 35x dan
kemoterapi 6x
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit autoimmune dalam keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIOEKONOMI

Riwayat merokok tidak ada

Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
Riwayat mengonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan tidak
ada.
Pasien makan 3x sehari jumlah 1 piring dengan lauk lunak
tidak merangsang, rendah serat.
Pasien seorang IRT, tinggal bersama suami dan 3 orang anak,
dengan pendapatan keluarga + Rp. 5.000.00 per bulan.
Pasien berobat dengan BPJS kelas 2.
Kesan sosial ekonomi cukup.
 PEMERIKSAAN FISIK di BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 112 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,4 ºC
NRS : 3
TB : 145 cm
BB : 45 Kg
IMT : 21.40kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mukosa
gingiva pucat (-), stomatitis (-), stomatitis angularis(-), atropi
papil lidah (-), bibir kering (-) , mata cekung (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-). pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas
kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 112 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : Datar, caput medusa (-) venektasi (-)
A : bising usus normal
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, nyeri tekan (-) regio iliaca sinistra, hepar dan lien
tidak teraba, massa (-), turgor menurun (-),
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
Edema pretibial (-/-), palmar pucat (-/-), akral hangat, palmar
eritema-/-, flapping tremor -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, Tanggal 23 JUNI 2022

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 7,4 mg/dl GDS 168mg/dL

Eritrosit 2,31 juta/mm3 Ureum 24 mg/dL
Ht 23 % Kreatinin 0.50 mg/dL
Leukosit 6.120 /mm3 Natrium 142 mEq/L
Trombosit343.000/µL Kalium 4,9 mEq/L
MCV 98.7 fL Kalsium 8,3 mg/dL
MCH 32 pg HBsAg Non Reaktif
MCHC 33 g/dL
Anti HCV Non Reaktif
DC 0/0/76/18/6
Anti HIV Non Reaktif

Kesan : anemia sedang normositik normokrom

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, Tanggal 23 JUNI 2022

FAAL HEMOSTASIS

PT 12.9
APTT 25.6
INR 0.90
Fibrinogen 490
D-Dimer 0.63
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM PA RSUD Sekayu, Tanggal 25 Mei 2022

Patologi anatomi
Makroskopis :
Diterima keping keping jaringan berasal dari rectum 1/3
distal volume 0.1cc, rapuh, putih kekuningan.
Mikroskopis :
Sediaan hitopatologi dari rectum, berupa keping keping
jaringan mucosa, memperlihatkan epitel selapis torak
selapis dan sel goblet edematik, dkelilingi stroma, sel
radang neutrophil dan limfoplastik dan histiosit. Tidak
dijumpai tanda tanda ganas pada pasien ini.
Kesan :
Radang kronis aktif non spesifik pada rectum
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG, RSMH, Tanggal 16 September 2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG, RSMH, Tanggal 16 September 2022

 Identitas ada
 Irama sinus
 Reguler
 HR 112 x/mnt
 Aksis normal 30°
 Gelombang P normal
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,08s,
 LV strain (-),
 ST-T Change (-),
 AV blok (-)
 R/S V1 < 1, RVH (-)
 S V1 + R V5/V6 < 35
 Kesan : Normal EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorak, RSMH, 16 September 2022

 Dilakukan pemeriksaan radiografi toraks AP

dengan hasil sebagai berikut :

Jantung kesan tidak membesar.

Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar.
Trakea di tengah.
Hilus kanan kiri tidak menebal.
Corakan bronkovaskular kedua paru tidak
meningkat.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua
paru.
Diafragma licin. Sinus kostofrenikus kanan kiri
lancip. Tampak sinus kostofrenikus kiri lebih
meninggi dibandingkan sinus
kardiofrenikusnya.
Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada
baik.

Kesan :
Kalsifikasi aorta.
Suspek efusi subpulmonum kiri.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG pervaginam, RSMH, 9 Agustus 2022

Kesan :
 Saat ini tidak tampak kelainan pada organ genitalia
interna
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Colonoscopy, RSUD Sekayu, 25 Mei 2022

 Anus : tidak tampak kelainan

 Rectosigmoid : tampak massa
berdungkul-dungkul, rapuh, mudah
berdarah pada 5cm dari anal verge,
tampak multiple ulcus, mukosa
hiperemis, scope masih dapat
diinsersi lebih lanjut.
 Di biopsi 5 buah jaringan.
 Colon desendens dan ascenden :
distensibilitas lumen dan vaskularisasi
baik, mukosa tidak ada kelainan

Kesan : tumor rectum,colitis

ulcerative dd/radiasi.
 DAFTAR MASALAH

1. Hematoskezia e.c Colitis ulcerative dd/ radiasi

dd/Crohn’s disease
2. Anemia normositik normokrom dd/perdarahan
dd/penyakit kronis.
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Diare Kronik e.c Kolitis Radiatif dd/ulcerative colitis

S : Pasien mengeluh BAB darah sejak 8 bulan dengan frekuensi 3-4 kali/hari,
banyaknya ½ gelas aqua, lender-. Mual dan muntah ada. Riwayat kemoterapi 6x dan
radiasi 35x atas indikasi kanker cervix stadium 3 pada 2022
O : TD:120/80 mmHg, Nadi:110x/m, RR:22 x/m, T:36,4 ºC.
Pemeriksaan abdomen ditemukan bising usus normal dan nyeri tekan perut tidak ada
A : hematoskezia et causa Kolitis dd/ulcerative dd/radiatif
P:
 Non-Farmakologis:
 Assesment obgyn (dr Irawan SpOG)
 rencana kolonoskopi

 Farmakologi:
 salofalk 3x500 mg po
 asam traneksamat 3x 1 ampul IV
 metil prednisolon 3x 8 mg poRencana kolonoskopi
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Anemia sedang normositik normokrom dd/perdarahan

dd/ penyakit kronik
S : Pusing, lemas
O : TD:120/800 mmHg, Nadi:110x/m, RR:20 x/m, T:36,4 ºC, Hb 7.4,
MCV 98.7 fL, MCH 32 pg
A : Anemia sedang normositik normokrom dd/perdarahan dd/ penyakit
kronik
P : PRO Transfusi PRC 2 bag, periksa retikulosit dan retikulosit
proliferation index (RPI)
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Hematoskezia ec Colitis radiatif, Anemia Sedang normositik

normokrom e.c perdarahan

DIAGNOSIS BANDING
Hematoskezia ec Colitis ulcerative, Anemia Sedang
normositik normokrom e.c perdarahan
Hematoskezia ec Chrohn’s, Anemia Sedang normositik
normokrom e.c perdarahan
Hematoskezia ec Colitis radiatif, Anemia Sedang normositik
normokrom e.c anemia penyakit kronik
 PENATALAKSANAAN

Non-Farmakologis:
Edukasi mengenai kondisi rencana pemeriksaan
dan tatalaksana pasien
Diet lunak rendah serat tidak merangsang
1700kkal.
Tranfusi PRC 600cc
 PENATALAKSANAAN

Farmakologi:

Kristaloid
salofalk 3x500 mg po
asam traneksamat 3x 1 ampul IV
metil prednisolon 3x 8 mg po
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Feses Rutin, Darah Samar, Fecal calprotectin

• Kultur feses
• ASCA, p-ANCA
• Rencana Kolonoskopi + biopsi
• Konsul divisi gastroenterohepatologi
• Konsul departemen obstetric ginekologi
 RENCANA KONSULTASI

• Lapor divisi gastroenterohepatologi

• Konsul departemen obstetric ginekologi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH