Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data mengenai pengetahuan mengenai
ISK di Kelurahan Cibubur Kecamatan Ciracas, Jakarta Timur tahun 2014 . Data pribadi anda
di kolom pengisian ini akan kami jamin kerahasiaannya.
1. Nama :
2. Alamat : RT: RW:
3. Kelurahan :
4. Usia :
5. Jenis kelamin : (Wanita) / (Pria) (dilingkari)
6. Status pernikahan :
7. Pendidikan formal terakhir:
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Akademi/perguruan tinggi________________
e. Tidak sekolah
8. Pekerjaan:
a. Pegawai swasta
b. Petani
c. Buruh tani/pabrik/bangunan
d. Pedagang/swasta
e. Pegawai negeri
f. Ibu rumah tangga
g. Lain-lain _____________________________
Pengetahuan
Pertanyaan dibawah ini, bertujuan untuk mengetahui pengetahuan anda mengenai
ISK, silahkan lingkari atau silang jawaban yang menurut anda paling benar.