LAPORAN JAGA

MERAK
9 MEI 2016
Beta Cintoati
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 55 tahun
Alamat : Kampar
RM : 923478
Tgl Masuk : 08/05/2016
KELUHAN UTAMA

MUNTAH-MUNTAH
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
2 hari SMRS pasien mengeluhkan muntah-muntah disertai rasa mual,
muntah sebanyak lebih dari 10 kali perhari kurang lebih 1/2 gelas
aqua, muntah berisi cairan berwarna kekuningan, tidak bercampur
darah. Pasien mengeluhkan rasa mual sering muncul saat makan.
Muntah disertai dengan keluhan BAB cair yang sering sebanyak > 3
kali dalam sehari, ampas hampir tidak ada, warna tinja kekuningan,
tidak disertai lendir maupun darah. Demam tidak ada dan ada
riwayat membeli jajanan makanan di luar. Nyeri perut tidak ada,
Keluhan saat BAK tidak ada.
1 hari SMRS, mengeluhkan muntah yang dirasakan tidak berkurang.
Badan terasa semakin lemah, nafsu makan berkurang tetapi pasien
masih dapat minum air sedikit-sedikit. Kemudian pasien berobat ke
RSUD Kampar. Saat dirawat pasien diketahui mengalami gangguan
fungsi ginjal sehingga dirujuk untuk menjalani hemodialisa di RSUD
Arifin Achmad.
 RPS
Sekira 5 tahun yang lalu, pasien sering mengeluhkan rasa
tidak nyaman di daerah pinggang kanan. Mulanya pasien
menganggap rasa tidak nyaman tersebut akibat pegal-
pegal. Tidak ada keluhan BAK saat itu.
2 bulan SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri di daerah
pinggang, kiri dan kanan. Nyeri hilang timbul, nyeri tidak
menjalar dan nyeri sedikit berkurang dengan perubahan
posisi. Keluhan disertai dengan BAK yang sedikit
tersendat, BAK berwarna merah, nyeri saat BAK dan
riwayat keluar seperti batu atau pasir disangkal pasien.
Pasien belum pernah memeriksakan diri sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah memiliki keluhan yang
sama sebelumnya.
Pasien menyangkal memiliki riwayat
penyakit darah tinggi, kencing manis, sakit
ginjal serta sakit jantung sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)
Tidak ada keluhan utama yang sama pada
anggota keluarga
Tidak ada riwayat keluarga dengan
penyakit tekanan darah tinggi, penyakit
gula, penyakit batu saluran kemih.
RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, KEBIASAAN

Pasien seorang pedagang makanan ringan.

Pasien memiliki postur tubuh gemuk dan jarang
berolahraga.
 STATUS GENERALISATA
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 78x/menit, reguler, pengisian cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8oC
BB : 65 Kg
TB : 155 Cm
IMT : (Obesitas)
PEMERIKSAAN FISIK (PF)
Kepala dan leher
Mata: Cekung (-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
Telinga-Hidung: Tidak ada keluar cairan

Bibir-mulut: Bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa kering

(-), stomatitis (-) lidah kotor (-)
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), TVJ
tidak meningkat, kaku kuduk (-)
 PF
Thoraks - Pulmo
Inspeksi : dinding dada simetris kanan dan kiri,
nafas reguler
Palpasi : Vokal fremitus simetris kesan normal
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, redup
(-)
Auskultasi :

SP: vesikuler (+/+),

ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
 PF
Thoraks Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :

Batas kanan jantung : LS dextra SIK V

batas kiri jantung : LMC sinistra SIK V
Auskultasi :

A1 < a2, p1 <p2, T1 > T2, M1 > M2

 PF
Abdomen
Inspeksi : perut tampak membuncit,
venektasi -, scar -, massa -
Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit,
Perkusi : timpani regio abdomen, shifting
dullness (-)
Palpasi : supel, NT (-), turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak teraba,
Ballotement (+), Nyeri ketok (+)
 PF
Ekstremitas
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
CRT 2
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (7/5/16) US abdomen (8/7/2016)
Hb 8,6 g/dL Kesan :
Ht 22.6 % Hidronefrosis dextra grade 3
Leu 13.300 /ul
Nefrolitiasis dextra
Plt 312.000 /ul
Hidronefrosis sinistra grade
2 dengan bendungan pada
Ure 129 mg/dL
ureter sinistra
Cre 9,8 mg/dL
GDS 139,9 mg/dL

GFR (5,83)

Anemia , Leukositosis, CKD stage V

Nefrolitiasis
RESUME
Ny. R, 55 tahun,masuk via IGD dengan keluhan muntah yang
disertai dengan rasa mual. Muntah diserti dengan keluhan BAB
yang lebih cair dan lebih sering. 1 hari SMRS keluhan semakin
memberat,nafsu makan turun. 2 bulan SMRS terasa nyeri daerah
pinggang yag disertai dengan keluhan BAK yang sedikit tersendat.

Pada PF didapatkan konjungtiva anemis

Pada PP didapatkan Hemoglobin 8,6 (anemia), Hematokrit 22,6%

(hemokonsentrasi), leukosit 13.300 /ul ( leukositosis), Ureum 179
mg/dL, Kreatinin 9,8 mg/dL.
 PROBLEM LIST
Gastroenteritris akut
CKD stage V e.c obstruksi
 ANALISIS MASALAH
Gastroenteritris akut
Anamnesis:
Muntah + > 10 kali, BAB cair > 3 kali, leukosit 11.600 /ul
DD: Disentri, helmintiasis

Usulan PP: analisa feses rutin,tes darah samar, elektrolit, AGD

Terapi:
Non-farmakologis : IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, diet lunak
Farmakologis:
New dibatab 3 x 200 mg
Cefixim 2 x 200
 ANALISIS MASALAH
CKD stage V e.c Obstruksi
Anamnesis:
Nyeri pinggang +
Pada PF : Nyeri ketok CVA +, Balotement +
Pada PP: Ure 129 mg/dL, cre 9,8 mg/dL, LFG 5,3
US renal: Hidronefrosis bilateral e.c nefrolitiasis dex
& ureterolitiasis sin.

Usulan: Urinalisis
Terapi: CKD stg V Hemodialisa, retriksi cairan

Nefrolitiasis konsul bedah urologi

TERIMA KASIH