PSMBA

Pembimbing :
dr. LEONARDO DAIRI, Sp.PD-KGEH
Penyusun :
Dian Ariestya Andarini.

Anatomi saluran
pencernaan

Saluran pencernaan
bagian atas

Gaster

DUODENUM

PERDARAHAN SALURAN
MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)
Perdarahan

saluran makan bagian

atas (PSMBA) adalah perdarahan
yang bersal dari daerah ligamentum
Treitz

Epidemiologi
Negara barat
100 per 100.000 penduduk/tahun
Pria wania
tukak peptik
Indonesia RS Hasan Sadikin Bandung
2,5% - 3,5%
ruptura varises gastroesofagei

Etiologi
Esofagus

: Varises esfagus,
Karsinoma esofagus, Sindrom
Mallory-weiss, Esofagitis dan tukak
esofagus
Gaster : Gastritis erosive
hemoragika, Tukak lambung,
Karsinoma lambung
Duodenum: Tukak duedeni,
Karsinoma

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Aspirasi Nasogastrik
Endoskopi
Pem Fisik
Umum
Vital sign
Tanda-tanda sirosis untuk PSMBA yang
dicurigai akibat varises esophagus

Gejala klinis
Hematochezia
Hematemesis
Melena

Penatalaksanaan
Resusitasi
NGT diagnosis-Tatalaksana
Puasa 6-8 jam
PPI
Antiperdarahan
Endoskopi

LAPORAN KASUS
STATUS

PASIEN
I. Anamnesis Pribadi
Nama
: Tn.W S
Umur
: 72 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Perkawainan : Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Kristen
Suku
: Batak
Tgl masuk : 06-07-2014
Jam Masuk : 21.15 Wib

 II.

Anamnesa Penyakit
Keluhan utama : Buang Air Besar berwarna
hitam
Telaah :
Os datang ke RSU PROF. DR. Boloni Medan pada
tanggal 06-07-2014 pukul 21.15 Wib dengan keluhan
BAB hitam yang dialami os 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, dengan konsistensi lembek, dengan
frekuensi 1x. Bab berwarna hitam tanpa disertai darah
segar maupun lendir, os tidak mengeluhkan sakit saat
BAB. Sebelumnya os juga pernah mengalami hal yang
serupa namun hilang timbul dan os tidak ingat kapan
tepatnya hal tesebut terjadi.

 Os

mengatakan bahwa ia juga

mengeluh nyeri pada ulu hati yang
hilang timbul, selain itu os juga
merasa mual namun tidak sampai
muntah Os mengeluhkan badan os
merasa lemah dan lesu, nafsu
makan os juga berkurang sejak 1
minggu terakhir. Os juga merasa
sulit tidur.

 Os

tidak mengeluh adanya muntah darah maupun

riwayat muntah darah sebelumnya dan tidak ada
demam yang di sertai badan kekuningan. Os
membantah mengalami penurunan berat badan
yang berarti. Os tidak meminum obat penghilang
rasa nyeri. BAK tidak ada keluhan.
RPT : sakit maag , DM (-), Hipertensi (-),
hepatitis(-)
RPO : antasida
Riwayat habituasi: os bukan peminum alcohol, os
sering terlambat makan dan suka makan makanan
pedas serta mengkonsumsi jamu-jamuan.

III. Status Present

Keluhan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Pulse : 88 x/menit regular, t/v
cukup
RR : 22 x/I thorakoabdominal
T : 36,5 0C
Keadaan gizi : BB: 60 kg

TB :1.6 m
IMT : BB/TB2 x 100% = 23,4 (normoweight)

IV. Status Generalis

Kepala
o

Bentuk : normal, simetris

o Rambut : hitam lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
o Muka : bulat simetris
o Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-), refleks
cahaya (+/+)
o Telinga : liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
o Hidung : septum tidak deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-),
sekret (-)
o Mulut : mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), faring tidak
hiperemis

Leher
o

Trakhea : di tengah
o KGB :tidak membesar
o JVP : tidak meningkat

 Thoraks
Paru
Anterior
Inspeksi

: bentuk : simetris

pergerakan : simetris kanan = kiri

Palpasi : fremitus suara simetris kanan = kiri
Perkusi : sonor kedua lapang paru

Batas paru-hepar : ICS V/VI dektra

Auskultasi : vesikuler tanpa suara tambahan
Posterior
Inspeksi : simetris
Palpasi : suara fremitus simetris kanan = kiri
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler tanpa suara tambahan

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis + interkostal V linea midklavikula sinistra
Perkusi : batas atas jantung : ICS III parasternal sinistra
: batas kiri jantung : ICS V agak medial dari midklavikula sinistra
: batas kanan jantung
:ICS III-IV parasternal dekstra
Auskultasi : Bunyi jantung murni I,II murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi

: simetris, asites (-), sikatrik (-)

Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : soepel,organomegali (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : tympani
pemeriksaan

urologi:
Nyeri ketok costovetrebra (-/-)
Ballotment (-/-)
Genitalia

eksterna
Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior:

edema (-/-), sianosis (-/-), CR < 2 detik

Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-),CR < 2 detik

V. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal

06 juli 2014
Darah lengkap :
Hb : 8,8 gr%
Ht : 26.1%
LED : 43 mm/jam
Trombosit : 216.000 103/mm3
Eritrosit : 1.35 106/mm3
Leukosit : 8.3003/mm3
MCV : 94 m3
MCH : 31,5 pq
MCHC : 33,6 g/dl

Difftel
Eosinofil

: 1%
Basofil: 0%
Netrofil bat : 0 %
Netrofil seg : 55%
Limfosit : 22.8 %
Monosit : 7.4 %

Faal ginjal :
Ureum: 43 mg/dl
Creatinin : 1,09 mg/dl
Natrium : 139 mg%
Kalium : 3,6 meq
Chloride : 103 meq
Faal hati :
SGOT : 28 /L
SGPT : 34 /L
Alkaline fostase : 147 m/L
Bilirubin total: 0,76 mg%
Billirubin direct :0,12 mg%
Gula darah ad random : 128 mg%
Golongan darah : A

VI. RESUME
Keluhan

utama : Buang Air Besar berwarna

hitam
Telaah :
Os datang ke RSU PROF. DR. Boloni Medan pada
tanggal 06-07-2014 pukul 21.15 Wib dengan
keluhan BAB hitam yang dialami os 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, dengan konsistensi
lembek, dengan frekuensi 1x. Bab berwarna hitam
tanpa disertai darah segar maupun lendir, os tidak
mengeluhkan sakit saat BAB. Sebelumnya os juga
pernah mengalami hal yang serupa namun hilang
timbul dan os tidak ingat kapan tepatnya hal
tesebut terjadi.

 Os

mengatakan bahwa ia juga

mengeluh nyeri pada ulu hati yang
hilang timbul, selain itu os juga merasa
mual namun tidak sampai muntah Os
mengeluhkan badan os merasa lemah
dan lesu, nafsu makan os juga
berkurang sejak 1 minggu terakhir. Os
juga merasa sulit tidur.

 Os

tidak mengeluh adanya muntah darah maupun

riwayat muntah darah sebelumnya dan tidak ada
demam yang di sertai badan kekuningan. Os
membantah mengalami penurunan berat badan
yang berarti. Os tidak meminum obat penghilang
rasa nyeri. BAK tidak ada keluhan.
RPT : sakit maag
RPO : antasida
Riwayat habituasi: os bukan peminum alcohol, os
sering terlambat makan dan suka makan makanan
pedas serta mengkonsumsi jamu-jamuan.

III. Status Present

Keluhan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Pulse : 88 x/menit regular, t/v
cukup
RR : 22 x/I thorakoabdominal
T : 36,5 0C
Keadaan

gizi : BB: 60 kg
TB :1.6 m
IMT : BB/TB2 x 100% = 23,4 (

normoweight)

VII. DIAGNOSA BANDING

PSMBA

ec ulcus bleeding dengan

anemia
PSMBA ec varises bleeding dengan
anemia

VIII. DIAGNOSA
SEMENTARA
PSMBA

anemia

ec ulcus bleeding dengan

 IX.

ANJURAN
Konsul Sp.Pd
Pemasangan NGT
USG abdomen
Endoskopi

 X. RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
- Tirah baring
-Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi
pernapasan)
Medikamentosa
-

Diet M2
- IVFD Rl 20 gtt/i
- inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam
- inj. Transamin 1 g/8 jam
- inj vit K / 24 jam
- lansoprazole 1amp/12 jam
Tranfusi

PRC = 3 x BB x Hb
= 3 x 60 x 8
= 1440 cc

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7 uli 2014

Leukosit
: 10,6 (N= 3,3-10.0)
Hb
: 7,3
(N= 11.0-16.0)
Hematokrit :22,,0 (N=35.0-50.0)
Trombosit :207
(N=150-450)
Eritrosit:2,29
(N=3.80-5.80)

8 juli 2014

Leukosit
:8,6 (N= 3,3-10.0)
Hb
:9,0 (N= 11.0-16.0)
Hematokrit :26,7 (N=35.0-50.0)
Trombosit :177 (N=150-450)
Eritrosit:3,09 (N=3.80-5.80)

Follow up
7J ULI 2014

8 JULI 2014

KU : BAB hitam (+), lemah (+),nyeri ulu

hati (+), mual (+), muntah (-), sulit tidur
(+)
TD : 110/70 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,50C
A : PSMBA ec susp ulcus bleeding
dengan anemia

THERAPI
- IVFD Rl 20 gtt/i
- Diet M2
- inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam
- inj. Transamin 1 g/8 jam
- inj vit K / 24 jam
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- Alprazolam 0,5 mg 1x1 tab

KU : BAB hitam (+) namun sudah

berkurang , lemah (+),nyeri ulu hati
(-), mual (-), muntah (-), sulit tidur (+)
TD : 130/ 90mmHg
HR : 80x/i
RR : 22 x/i
T : 36,50C
A : PSMBA ec susp ulcus bleeding
dengan anemia
THERAPI
Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Rl 20 gtt/i
- inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam
- inj. Transamin 1 g/8 jam
- inj vit K / 24 jam
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- Alprazolam 0,5 mg 1x1 tab

9 JULI 2014

KU : BAB hitam (+) namun sudah

berkurang , lemah (+),nyeri ulu hati
(+), mual (-), muntah (-), sulit tidur
(+)
TD : 110/70 mmHg
HR : 74 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,50C
A : PSMBA ec susp ulcus bleeding
dengan anemia

THERAPI
Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Rl 20 gtt/i
- inj. Transamin 1 g/8 jam
- inj vit K / 24 jam
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- rebamipide tab 3x1

10 JULI 2014

KU : BAB hitam (-), myeri ulu hati (+),

mual (-), muntah (-) sulit tidur (+)
TD : 110/70 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,70C
A : post PSMBA ec susp ulcus

bleeding dengan anemia

THERAPI

Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Rl 20 gtt/i
- inj. Transamin 1 g/8 jam
- inj vit K / 24 jam
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- rebamipide tab 3x1
- Alprazolam 0,5 mg 1x1 tab

11 JULI 2014

KU : BAB hitam (-), mual (-),

muntah (-), sulit tidur (-)
TD : 120/70 mmHg
HR : 68 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,40C
A : post PSMBA ec susp ulcus
bleeding dengan anemia

THERAPI
Bed Rest
-Diet M2
- IVFD Rl 20 gtt/i
- inj. Transamin 1 g/8 jam
- inj vit K / 24 jam
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- rebamipide tab 3x1

12 JULI 2014

KU BAB hitam (-), mual (-),

muntah (-) Sulit tidur (-)
TD : 110/70 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,50C
A : post PSMBA ec susp ulcus
bleeding

THERAPI

Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Rl 20 gtt/i
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- rebamipide tab 3x1
- Sucralfate syr 3xC

13 JULI 2014

14 JULI 2014

KU : BAB hitam (-), mual (-), muntah

(-), sulit tidur (-)
T TD : 120/80 mmHg
HR :80 x/i
RR :18 x/i
T : 36,50C
USG: kesan kista ginjal dekstra
A : post PSMBA ec susp ulcus
bleeding+kista ginjal

THERAPI

Bed Rest
- Diet M2
- threeway
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- rebamipide tab 3x1
- Sucralfate syr 3xC

KKU : BAB hitam (-), mual (-),

muntah (-), sulit tidur (-)
T TD : 130/80 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,40C
Endoskopi : gastritis
antrum+gastropaty+duodenitis
A : post PSMBA ec
gastropaty+duodenitis+kista ginjal
THERAPI
Bed Rest
- Diet M2
- threeway
- lansoprazole 1 amp/12 jam
- rebamipide tab 3x1
- Sucralfate syr 3xC