MORNING REPORT

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Februari 2020

 JUMLAH PASIEN
KASUS TRAUMA KASUS NON TRAUMA

 0  1
KASUS 1
KASUS NON TRAUMA
IDENTITAS
 Nama : Ny. FK
 Usia : 72 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Waiheru
 Tgl. MRS : 15/2/2020, Pukul: 21.20 wit
 Agama : Kristen protestan
 Pengantar : Keluarga
KASUS NON TRAUMA
ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA : Kuning seluruh badan dan nyeri perut kanan atas
 ANAMNESIS :
Pasien datang ke UGD RSU Dr. M. Haulussy dengan keluhan kuning seluruh
badan dan nyeri perut kanan atas ± 1 minggu yang lalu SMRS, nyeri perut kanan
atas terasa menjalar sampai ke bahu kanan. Keluhan kuning timbul disertai
susah buang air besar (BAB), saat BAB pasien merasa sembelit dan BAB seperti
kotoran kambing. Pasien juga merasa perut kembung ±3 hari disertai sesak
napas, pasien juga mengeluh demam hilang timbul dan lemas, mual dan
muntah. Pasien mengaku tahun 2012 pernah berobat ke tempat praktik dokter
dengan pembengkakan jantung dan hati. Selain itu, pasien juga mengeluh saat
ini berat badannya semakin menurun.
 RPD : Maag, sakit jantung dan pembengkakan hati
 RPK : Stroke, jantung dan hipertensi
 RPO : Amoxixilin, simvastatin, captopril, hepa Q, lansoprazol
 RPS : terlambat makan, sering konsumsi makanan berlemak, konsumsi obat
herbal (Klorofil, propolis).
KASUS NON TRAUMA
PEMERIKSAAN FISIK
 KU : Tampak sakit sedang, GCS: 15 (CM)
 TD : 130/80 mmHg
N : 85 x/m (reguler)
 RR : 18 x/m
 Suhu : 38,6 °C/aksial
 SpO2 : 98 % tanpa O2
KASUS NON TRAUMA
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Normocephali, CA (+/+), SI (+/+), Lensa : Katarak (+/+), otorea (-/-),
rhinore (-/-).
 Leher : Pembesaran KGB (-), jejas (-), JVP normal
 Thorax
Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris pada kedua lapang paru
Auskultasi : Paru : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), Jantung: BJ I/II murni
reguler, gallop (+), murmur (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor , redup pada jantung
 Abdomen
Inspeksi : datar, distensi (-), spider naevi (-), caput medusa (-), darm countur
(-), darm steifung (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : BU : 5x/menit, borborigmi (+), metalic sound (-)
Palpasi : NT (+) pada hipokondrium dextra dan epigastrium, defans
muskular (-), hepar teraba ± 2 jari dibawah arcus costa, asites (-), murphy sign (+)
Perkusi : hipertimpani
KASUS NON TRAUMA
PEMERIKSAAN FISIK
 Urologi :
Regio costovertebra
Inspeksi : jejas (-), hematom (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok (+)
Regio Suprapubik
Inspeksi : jejas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Full blast (-)
OUE : darah (-), pus (-)
 Genitalia : Dalam batas normal
 Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema (-), CRT <2’
Inferior : Akral hangat, edema (+), CRT <2’
KASUS NON TRAUMA
PEMERIKSAAN FISIK
 Rectal Toucher :
Sfingter ani mencekik,
mukosa licin tidak
berbenjol – benjol,
ampulla terisi feses,
teraba massa di arah
jam 6. handscoen :
feses (+), lendir (-),
darah (-).
KASUS NON TRAUMA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN DARAH KIMIA
 Hb : 9,8 g/dl  GDS : 136 mg/dl
 Trombosit : 222.000 mm3  Ureum : 109 mg/dl
 Leukosit : 11,9 103/mm3  Kreatinin : 1,9 mg/dl
 Limfosit : 69,5%  SGOT : 116 u/l
 Monosit : 10,4%  SGPT : 57 u/l
 Bilirubin Total : 60 mg/dl
 Bilirubin direk : 43,1 mg/dl
 Bilirubin Indirek: 16,9 mg/dl
 Albumin : 2,2 mg/dl
KASUS NON TRAUMA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KASUS NON TRAUMA
ASSESMENT
 Suspek ikterus obstruktif e.c kolelitiasis e.c
malignancy
 Akut Kidney Injury
 Hipoalbuminemia
 Anemia
KASUS NON TRAUMA
TERAPI  PLANNING
 IVFD NaCL 0,9% 20 TPM  Transfusi darah PRC 2
 Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV bag
 Inj. Ondansetron 4 mg/8jam/IV  USG Abdomen
 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
 Inj. Omeprazol 40
mg/12jam/IV
 Hepa Q 3x1 tab
 Fibumin 3 x 500 mg tab
 Inj. Vit K 1 amp/8 jam/IV
TERIMA KASIH