Jumat, 11 September 2020

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI20021047/0001168668

Nama : Tn MJL
Umur : 31 th
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Sidodadi No 3, Bengkulu
MRS bangsal : 11 September 2020 (Pkl 15.00 WIB)
Komering 1.1 Kamar 6.1
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Mau kemoterapi

KELUHAN TAMBAHAN
(Autoanamnesis)

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh BAB cair yang disertai lendir dan darah,
frekuensi 3 kali sehari, banyaknya 1 gelas belimbing setiap kali
BAB, pasien juga mengaku nyeri pada daerah anus dan terasa
panas setiap kali BAB. Nyeri perut ada dirasakan hilang timbul,
nyeri dirasakan tidak menjalar.
Demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), badan lemas ada,
pandangan berkunang-kunang tidak ada. Berat badan menurun
ada, dirasakan dari pakaian yang dikenakan terasa longgar,
nafsu makan menurun (-), BAK tidak ada keluhan. Pasien
belum berobat, pasien hanya mengkonsumsi obat yang dibeli
sendiri dari warung, keluhan dirasakan tidak berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 9 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut (+), nyeri dirasakan seperti
diremas-remas, nyeri tidak menjalar, BAB cair ada,
frekuensi 2-3 kali per hari, lendir dan darah ada. Demam
(-), mual (-), muntah (-). Badan lemas ada, pandangan
berkunang-kunang tidak ada, nafsu makan menurun ada,
berat badan turun ada, dirasakan dari pakaian yang
dikenakan terasa longgar. BAK tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien berobat ke RSUD Bengkulu, dilakukan

pemeriksaan teropong dari anus, dikatakan tumor usus,
pasien disarankan operasi pengangkatan tumor dan
dibuat anus buatan di perut, jaringan tumor dikirim ke PA,
didapatkan kesan kanker saluran cerna, pasien
disarankan kemoterapi. Pasien disarankan dirujuk ke ke
RSMH.
Saat ini pasien telah menjalani kemoterapi sebanyak 10
kali di RSMH, pasien rutin kontrol ke poli hematologi.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien kontrol ke poli hematologi onkologi medik RSMH

Palembang, dan disarankan dirawat inap untuk rencana
kemoterapi seri ke 11.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit kencing manis tidak ada

Riwayat darah tinggi tidak ada.
Riwayat kanker sebelumnya disangkal
Riwayat kelainan darah sebelumnya disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit kanker dalam keluarga tidak ada

Riwayat penyakit Hipertensi / DM dalam keluarga tidak
ada
 RIWAYAT KEBIASAAN
SOSIAL EKONOMI

• Pasien adalah seorang petani, tinggal dengan orangtua pasien

berobat dengan BPJS kelas III, kesan ekonomi kurang
• Riwayat sering makan mie instan (+)
• Riwayat makan berlemak (+)
• Riwayat terpapar zat kimia (-),
• Riwayat jarang makan sayur dan buah (+)
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit,
Temp : 36,6 ºC
NRS : 0
TB : 162 cm
BB : 40 kg,  BB sebelum sakit 56 kg
IMT : 19,08 kg/m2 (kesan normoweight)
PS : 80%
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), atrofi

papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri
LMC sinistra ICS V
A : HR 82 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal,
murmur.(-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo:
Anterior
I : Statis dan dinamis : simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar
ICS V, peranjakan 1 sela iga
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Posterior
I : Statis dan dinamis : simetris kanan dan kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru.
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, tampak sikatrik bekas operasi di linea mediana dan
tampak stoma kolostomi di regio iliaca sinistra.
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : timpani,
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), hematom (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), hematom (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PATOLOGI ANATOMI, 25 Februari 2020

Diperiksa di RS Tiara Sella Bengkulu

Makro: Diterima 2 keping jaringan masing-masing diameter 0,5 cm, warna putih,
kecoklatan, kenyal
Mikro: semua sediaan dengan gambaran histopatologi lebih kurang sama, berlapis
epitel skuamous komplek dengan inti dalam batas normal, papilla dermis
sampai ke dermis dipenuhi oleh sel-sel dengan inti terdesak perifer, sitoplasma
mengandung musin, mitosis abnormal dapat diumpai, sedikit sel netrofil,
eosinofil
Kesan:
Signet ring cell carcinoma
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(USG Abdomen, RSMH, 1 April 2020)

Simple cyst ginjal kanan, asites

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(CT SCAN ABDOMEN, RSMH, 16 April 2020)

Kesan :
•Stoma kolostomi pada dinding abdomen kiri bawah
•Tampak asites minimal pada kavum pelvis
•Tak tampak nodul metastase pada organ intraabdomen
tersebut di atas
•Penebalan soft tissue kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, RSMH, 9 September 2020

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 9,6 g/dl Ureum 9 mg/dL
Ht 28 % Kreatinin 0,67 mg/dL
RBC 3,22 juta /mm3 Asam urat 3,6 mg/dL
Leukosit 1.700/mm3 CEA 266,3 ng/mL
Trombosit 63.000/mm3
MCH 29,81
MCV 8,69

Kesan:
Anemia, leukopenia,
trombositropenia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, Bangsal 11 September 2020

 Irama sinus, aksis normal, HR 80 x, gel p normal, PR interval 0.16 detik,

QRS 0.06 detik, R/S di V1 <1, S di V1+ R di V5/V6< 35, ST-T change (-)
 Kesan: sinus rhytm
 DAFTAR MASALAH

1. Adenocarcinoma Recti Stadium IIIB pro kemoterapi seri 5

siklus II PS 80%
2. Leukopenia
3. Trombositopenia
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Adenocarcinoma Recti Stadium IIIB PS 80%

Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh sakit perut,
gangguan pada pola defekasi yang merupakan tanda obstruksi
saluran cerna, BAB berlendir dan berdarah.
Riwayat operasi laparatomi dan colonostomy
Dari hasil patologi anatomi didapatkan kesan
Signet ring cell carcinoma
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Anemia normokrom normositer

Dari anamnesis keluhan lemas (-)
Dari pemeriksaan lab:
Hb 9,6 g/dl
Ht 28 %
Kami pikirkan suatu anemia karena penyakit kronik.
Kami dd dengan anemia perdarahan.
Rencana pemeriksaan faeces rutin darah samar dan
retikulosit.
 PENGKAJIAN MASALAH

3. Leukopenia dan Trombositopenia

Dari anamnesis keluhan lebam di kulit (-)
Dari pemeriksaan fisik: hematom (-)
Dari pemeriksaan lab: Leukosit 1700. plt: 63.000/uL

Kami pikirkan adalah akibat dari efek samping kemoterapi.

DD/ pansitopenia e.c anemia aplastic
 DIAGNOSIS KERJA

Adenocarcinoma Recti Stadium IIIB pro kemoterapi seri 5

siklus II PS 80%, Anemia penyakit kronis,
leukopnia,trombositopenia ec efek samping kemoterapi

DIAGNOSIS BANDING
Adenocarcinoma Recti Stadium IIIB pro kemoterapi seri 5 siklus II PS 80%, Anemia perdarahan,
leukopnia,trombositopenia ec efek samping kemoterapi

Pansitopenia ec anemia aplastik

 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi,
rencana pemeriksaan, dan prognosis penyakit.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
Asam Folat 3 x 1 ug tab po
Vit B1, B6, B12 1 x 1 tab po
Injeksi leucogen 1 vial s.c
Rencana Kemoterapi seri ke 6
- Oxaliplatin 150 mg (d1)
- Leukovorin 600 mg (d1,d2)
- 5 FU 1400 mg (d1,d2)
 600 mg (bolus), 3500 mg (drip)
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek retikulosit
• Feses rutin darah samar
• USG Abdomen
• Rontgen toraks PA
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanam : dubia ad malam