POLINEUROPATI DM

Magista Febra Nugraha

PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 PENDAHULUAN
Polineuropati adalah
sebuah terminologi yang
Prevalensi neuropati perifer
digunakan untuk Salah satu penyebab yang
adalah berkisar 8% pada
mendeskripsikan kerusakan sering dijumpai yaitu
usia 55 tahun, dan 2,4%
umum dan simetrik pada Neuropati Diabetik
pada keseluruhan populasi
saraf-saraf yang
berdekatan.

Pengenalan neuropati
Manifestasi klinis: neuropati
diabetik sedini mungkin
perifer tipikal atau dikenal
akan sangat bermanfaat
dengan DSPN (distal
untuk mengurangi
symmetric polineuropathy),
komplikasi seperti ulkus
neuropati atipikal, serta
diabetik, kaki diabetik atau
neuropati otonom
amputasi dapat dicegah
TINJAUAN
PUSTAKA
 Definisi Neuropati Diabetik
• Neuropati diabetik merupakan terminologi deskriptif yang mencakup
spektrum sindrom klinis dan subklinis dengan perbedaan distribusi anatomis,
gambaran klinis dan mekanisme patogenenesis yang mungkin berbeda

• Sindrom ini secara umum dibagi menjadi dua kategori yaitu neuropati difus
dan fokal.

• Neuropati diabetik perifer didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda

dari gangguan saraf tepi pada individu dengan diabetes setelah penyebab
lainnya dieksklusi.
 Epidemiologi Neuropati Diabetik

Neuropati diabetik bisa dijumpai

Neuropati yang diakibatkan
diabetes diperkirakan terjadi
pada 60-70% pasien
diabetes.
pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, dan
juga diabetes yang berhubungan
dengan pankreatitis non alkoholik,
atau pankreareatektomi atau
hemokromatosis
 Faktor Risiko Neuropati Diabetik

Durasi
Usia Kadar HbA1c
diabetes

Retinopati
Dislipidemia Hipertensi
diabetik

Rendahnya
Merokok Obesitas
vitamin D

Liu X, XuY, An M, Zeng Q. The risk factors for diabetic peripheral neuropathy:Ameta-analysis. PLoS One. 2019;14(2):1-16.
doi:10.1371/journal.pone.0212574
 Patofisiologi
• Hiperglikemia persisten
meningkatkan aktivitas jalur poliol
dengan akumulasi sorbitol dan
fruktosa dalam saraf
• penurunan serapan mio-inositol dan
penghambatan Na+ /K+ -adenosin
trifosfatase (ATPase), menghasilkan
retensi Na+, edema, pembengkakan
mielin, disjungsi aksoglial, dan
degenerasi saraf.

Vinik AI, Gary LP, Patricia B, Anahit M. Diabetic neuropathies: an overview of

clinical aspects, pathogenesis, and treatment. Dalam: Diabetes mellitus: a
fundamental and clinical text. LeRoith, editor. Edisi ketiga. Lippincott Williams
& Wilkins. 2004
Patofisiologi Nyeri Neuropati Diabetik

degenerasi /regenerasi aksonal

sifat neuroma, yang menyebabkan generasi impuls

ektopik dan transmisi epaptik

small fiber, yang melibatkan Aδ dan C-fiber

keterlibatan ganglion akar dorsal

sensitisasi sentral dan plastisitas saraf.

Klasifikasi Neuropati Diabetik
 Kriteria minimal untuk DSPN tipikal dibagi menjadi 4 kategori

• Terdapat gejala atau tanda dari DSPN yaitu: penurunan sensasi, gejala sensori neuropati positif
(seperti asleep numbness, rasa ditusuk, terbakar, atau nyeri) terutama pada jempol kaki, kaki
Possible
DSPN
atau tungkai; atau penurunan sensasi pada distal atau hilangnya refleks pada pergelangan kaki

• Terdapat kombinasi gejala dan tanda dari neuropati termasuk dua atau lebih dari hal berikut:
gejala neuropati, penurunan sensasi distal, atau menurun bahkan hilangnya refleks pergelangan
Probable
DSPN kaki

• Terdapat abnormalitas pada hantaran saraf dan gejala atau gejala-gejala atau tanda dari
neuropati. Apabila hantaran saraf normal, pengukuran tervalidasi dari small fiber neuropathy
Confirmed
DSPN
(SFN) dapat digunakan

• Tidak ada gejala atau tanda dari neuropati, namun ada nilai hantaran saraf yang abnormal atau
Subclinical pengukuran tervalidasi dari small fiber neuropathy (SFN)
DSPN
 Tanda dan Gejala Neuropati Diabetik

Gambar 6. Gambaran skematik berbagai pola klinis neuropati diabetik7

A. Polineuropati simetrik distal, B. Neuropati radikulopleksus, C. Neuropati
fokal kompresif, D. Neuropati otonom
 DSPN (Distal Symmetric Polyneuropathy)
Large myelinated nerve
fibers
• fungsi yang terganggu meliputi
tekanan dan keseimbangan
Small myelinated nerve
fibers
• fungsi yang terganggu yaitu pada
nosisepsi, dan sensasi proteksi
Semua gejala yang
Semua pasien diabetes
melitus tipe 2 harus
didapatkan harus terjadi diasesmen untuk
secara simetrik dan pola polineuropati distal
distal ke proksimal. simetrik segera setelah
diagnosa ditegakkan,
sementara pada pasien
dengan diabetes tipe 1
diagnosis ini diasesmen
setelah 5 tahun diagnosa
DM tipe 1 ditegakkan
 Neuropati Otonom Diabetik
CAN Gastrointestinal Urogenital Sudomotor
• Resting tachycardia • Gastroparesis (Gastropathy) • Disfungsi kandung kemih • Kulit kering
• Regulasi tekanan darah yang abnormal • Mual • Frekuensi • Anhidrosis
• Nondipping • Kembung • Urgensi • Gustatory sweating
• Reverse dipping • Hilangnya nafsu makan • Nokturia
• Kenyang lebih awal • Hesitansi
• Muntah postprandial • Aliran yang lemah
• Brittle diabetes • Dribbling
• Inkontinensia
• Retensi urin

• Hipotensi ortostatik (semua pada saat • Disfungsi esofagus • Disfungsi seksual pria  
berdiri) • Heartburn • Disfungsi ereksi
• Lightheadedness • Disfagia pada struktur solid • Penurunan libido
• Kelemahan • Ejakulasi abnormal
• Pingsan
• Gangguan visual
• Sinkop

• Takikardi atau bradikardi ortostatik dan • Diare diabetik • Disfungsi seksual wanita  
inkompetensi kronotropik (dengan • Diare profus dan berair • Penurunan hasrat seksual
berdiri) • Inkontinesia fekal • Meningkatnya nyeri selama
• Lightheadedness • Dapat muncul konstipasi intercourse
• Kelemahan • Penurunan gairah seksual
• Pingsan • Lubrikasi inadekuat
• Dizziness
• Gangguan visual
• Sinkop

• Intoleransi latihan • Konstipasi    

• Dapat bergantian dengan diare
 Pemeriksaan Penunjang Neuropati Diabetik
Pemeriksaan Kecepatan Hantar Saraf dan Elektromiografi

• Kelainan studi hantar saraf dapat dideteksi pada 29-70% pasien tipe diabetes 1 saat diagnosis awal dan
membaik setelah terapi untuk hiperglikemia, dan didapatkan pada saat diagnosis pada 45-60% subyek dengan
diabetes tipe 2

Quantitative sensory thresholds

• Tes QST dirancang untuk menghasilkan ukuran kuantitatif tentang fungsi sensorik pada subjek dengan
polineuropati, dan lebih khusus lagi, DSPN.

Biopsi Kulit dan Kuantifikasi Densitas Serabut Saraf Intra Epidermal

• Biopsi kulit pada tungkai distal dengan kuantifikasi densitas serabut saraf intra epidermal (intra-epidermal nerve
fiber density [IENFD]) merupakan sebuah teknik baku emas untuk mendiagnosis small fiber neuropathy (SFN)

Biothesiometer (vibrometer) dan pengujian monofilamen

• Vibrometer adalah perangkat elektronik yang digunakan untuk memberikan rangsangan getaran dengan
amplitudo dan frekuensi
• Tes monofilamen adalah metode yang banyak digunakan untuk skrining dalam neuropati menggunakan serat
monofilamen terstandarisasi (paling umum, kekuatan 10G).
 Pemeriksaan Penunjang Neuropati Diabetik
Neurometer

• Alat ini merupakam sebuah alat neurodiagnostik non invasif, alat QST untuk mengukur current perception
threshold (CPT)

DPN-Check

• DPN-Check merupakan alat genggam yang dapat memberikan informasi amplitudo dan kecepatan hantar
saraf sural tanpa ekspertise neuroelektrofisiologis
• Alat ini memiliki sensitivits 95% dan spesifisitas 71% dalam mendiagnosa neuropati perifer diabetik (DPN)

Neuropad

• Neuropad merupakan sebuah tes 10 menit yang mengukur produksi keringat pada permukaan plantar
dari kaki, berdasarkan perubahan warna pada komposisi kobalt dari biru ke pink, yang menghasilkan
luaran kategorikal dengan sebuah kinerja diagnosis sederhana untuk DPN.

Inervasi Korneal dan Retinal

• CCM (corneal confocal microscopy )memiliki sensitivitas tinggi (68-92%) dan spesifisitas 40-64% dalam
diagnosa DPN
• Optical coherence tomography (OCT) telah digunakan untuk identifikasi kehilangan serabut saraf retinal
pada sejumlah penyakit neurologis, termasuk DPN
• Patients without neuropathy should be able to sense the 3.61 monofilament (equivalent to 0.4
gram of linear force).
• The inability to sense monofilaments of 4.17 (equivalent of 1 gram of linear pressure) or
higher is considered consistent with neuropathy (large fiber modality).
• Inability to sense a monofilament of 5.07 (equivalent to 10 grams of linear force) is consistent
with severe neuropathy and loss of protective sensation (see Fig. 3-17).
 Pemeriksaan Penunjang Neuropati Diabetik
Tes Otonom
Kategori Tanda dan Gejala Tes Diagnostik
Kardiovaskular Hipotensi postural Variasi interval R-R pada
Aritmia inspitasi/manuver valsava
Silent ischemia Tilt test
Intoleransi latihan Myocardial cyntigraphy
dengan MIBG
Gastrointestinal Mual Gastric emptying study
Konstipasi/diare Kolonoskopi
Rasa cepat kenyang
Genitourinaria Disfungsi ereksi Nocturnal penile pletismography
Ejakulasi retrograde Urodynamic study
Reduksi lubrikasi vagina
Neurogenic bladder
Kulit/sudomotor Anhidrosis Quantitative sudomotor reflex
Kulit kering test
Intoleransi terhadap panas Reflex sympathetic skin
 Skrining dan Skoring Derajat Neuropati Diabetik
Kuesioner dan Skoring Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)
Questions Scoring
Are your legs and/or feet numb? Yes = 1 No = 0
Do you ever have any burning pain in your legs and/or feet? Yes = 1 No = 0
Are your feet too sensitive to touch? Yes = 1 No = 0
Do you get muscle cramps in your legs and/or feet? Yes = 0 No = 1
Do you ever have any prickling feelings in your legs or feet? Yes = 1 No = 0
Does it hurt when the bed covers touch your skin? Yes = 1 No = 0
When you get into the tub or shower, are you able to tell the hot water from Yes = 0 No = 1
the cold water?
Have you ever had an open sore on your foot? Yes = 1 No = 0
Has your doctor ever told you that you have diabetic neuropathy? Yes = 1 No = 0
Do you feel week all over most of the time? Yes = 0 No = 1
Are your symptoms worse at night? Yes = 1 No = 0
Do your legs hurt when you walk? Yes = 1 No = 0
Are you able to sense your feet when you walk? Yes = 0 No = 1
Is the skin on your feet so dry that it cracks open? Yes = 1 No = 0
Have you ever had an amputation? Yes = 1 No = 0

Skor ≥ 7 dipertimbangkan positif neuropati

 Komponen Pemeriksaan dan Skoring Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)
Komponen Pemeriksaan Skor  
  Kanan Kiri

Penampakan kaki : deformitas, kulit kering, kalus, Normal = 0    

infeksi, fisura Abnormal = 1
Ulserasi Tidak ada = 0    
Ada = 1
Refleks ankle Ada = 0    
Ada/reinforced = 0.5
Tidak ada = 1
Persepsi vibrasi pada ibu jari kaki Ada = 0    
Menurun = 0.5
Tidak ada = 1
Monofilament Ada = 0    
Menurun = 0.5
Tidak ada = 1

Skor ≥ 2,5 pada pemeriksaan dipertimbangkan positif neuropati. Vibrasi diperiksa dengan garpu tala 128Hz.
Pemeriksaan monofilamen menggunakan prosedur pemeriksaan monofilamen Semmes Weinsten. Delapan dari 10
aplikasi diharapkan normal; jika benar 1-7 berarti ada penurunan sensasi (skor 0,5), bila tidak ada jawaban benar diberi
skor 1 (absent).
Untuk polineuropati sensorimotor diabetik (DSP), terdapat skoring yang bisa
dilakukan untuk menentukan derajat polineuropati, yaitu menggunakan Toronto
Clinical Neuropathy Score (TCNS).
Komponen dari Toronto Clinical Neuropathy Score (TCNS)
Skor gejala Skor tes sensorik Skor refleks
Nyeri kaki Pinprick Refleks patela
Baal Temperatur Refleks achiles
Kesemutan Raba halus
Kelemahan Getaran
Ataksia Posisi
Gejala ekstremitas atas
Skoring gejala Skoring tes sensorik Refleks
0= tidak ada 0 = normal 0 = normal
1 = ada 1 = abnormal 1 = menurun
2 = tidak ada
Nilai maksimal TCNS adalah 19 poin
Gejala dan tanda (tes sensori) dianggap ada jika hal ini dikarenakan diabetic sensorimotor polyneuropathy (DSP) menurut
pendapat pemeriksa. Derajat neuropati diklasifikasikan sebagai
No neuropathy (0-5)
Mild neuropathy (6-8),
Moderate neuropathy (9-11)
Severe diabetic neuropathy (12-19)
 Komponen dari modified Toronto Clinical Neuropathy Score (mTCNS)
Skor gejala Skor tes sensorik Nilai maksimum
Nyeri kaki Pinprick
Baal Temperatur
mTCNS adalah 33
Kesemutan Raba halus
Kelemahan Getaran hasil pemeriksaan
Ataksia Posisi dalam bentuk
Gejala ekstremitas atas   kuantitatif, nilai normal
Skoring gejala Skoring tes sensorik
0 = tidak ada 0 = normal
ialah 0.
1 = Ada namun tanpa gangguan 1 = menurun hanya pada ibu jari kaki
rasa atau aktivitas sehari-hari 2 = menurun pada level di atas ibu jari
2 = Ada, mengganggu rasa namun kaki, namun hanya sampai
tidak aktivitas sehari- hari pergelangan kaki
3 = ada, mengganggu rasa dan 3 = menurun pada level di atas
aktivitas sehari- hari pergelangan kaki dan/atau tidak ada
(keduanya) pada ibu jari kaki

BrilV,TomiokaS, Buchanan RA, Perkins BA, Group S. OriginalArticle :ComplicationsReliabilityandvalidityofthemodifiedTorontoClinicalNeuropathy

Score in diabetic sensori motor polyneuropathy. 2009:240-246. doi:10.1111/j.1464-5491.2009.02667.x
 Tatalaksana Neuropati Diabetik
• Kontrol Gula Darah
Prevensi • Modifikasi gaya hidup
• Tatalaksana dislipidemia dan hipertensi

• menargetkan ke mekanisme yang mendasari untuk memperbaiki

Terapi Patogenetik fungsi saraf
• mencakup α lipoic acid, benfotiamin, actovegin, dan epalrestat

• Antikonvulsan, Antidepresan,
Manajemen Nyeri • Analgesik Opioid dan Opioid Atipikal
• Medikasi Topikal, Lidokain intravena, Terapi Emerging

• Hipotensi ortostatik pada CAN Midodrine

Tatalaksana Neuropati • Neuropati Gastrointestinal  metoklopramid jangka pendek
• Neuropati Urogenital penanganan risiko ISK berulang
Otonom Diabetik • Disfungsi Sudomotor  agen muskarinik topikal glycopyrrolate.
Rangkuman Terapi Yang Sering Digunakan Pada Nyeri Neuropati Perifer Diabetik
Kelompok Obat Agen Dosis Inisial Dosis Pemeliharaan
Anti-konvulsan Pregabalin 25-75 mg, 1-3x/hari 300-600 mg/hari

Gabapentin 100-300 mg, 1-3x/hari 900-3600 mg/hari

Antidepresan Duloxetine 20-30 mg, 1x/hari 60-120 mg, 1 x sehari
Venlafaxine 37,5 mg, 1x/hari 75-225 mg, 1 x/hari

Amitriptyline 10-25 mg, 1x/hari 25-100 mg 1x/hari

Opioid Tramadol 50 mg 1-2 x/hari 200-400 mg 1-2x/hari

  Tapentadol (lepas segera) 50-100 mg, 4-6 kali sehari, dapat dimulai 600 mg perhari
dengan dosis 700 mg
 Pedoman Terkini Neuropati Perifer Diabetik
Lini Terapi EFNS (2010) AAN (2011) NICE (2013) AACE (2015) ADA (2017)
Lini Amitriptyline Pregabalin Amitriptyline Amitriptyline Duloxetine
Pertama Duloxetine Duloxetine SNRI Pregabalin
Pregabalin Pregabalin Pregabalin
Venlafaxine Gabapentin Gabapentin
Sodium valproat Clonidine
Gabapentin
Lini kedua Tramadol Amitriptyline Amitriptyline Tramadol TCA
Opioid Duloxetine Duloxetine Tapentadol Gabapentin
Sodium valproat Pregabalin Topiramate
Venlafaxine Gabapentin Oxcarbazepine
Gabapentin Lidokain 5%
Tramadol Capsaicin
Opioid
Capsaicin
Lini ketiga     Capsaicin    
Tramadol
THANK YOU