BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Neuropati merupakan suatu penyakit saraf yang sering ditemukan,

ditandai dengan gejala karakteristik berupa hilangnya serat saraf perifer

secara progresif. Jenis neuropati cukup bervariasi sesuai dengan penyebab,

gejala klinik, dan derajat perkembangan penyakitnya.

Neuropati merupakan bagian dari “tripati” yaitu bentuk komplikasi

yang paling sering ditemukan pada penderita diabetes melitus yang terdiri

atas neuropati, retinopati, dan nefropati. Angka kejadian neuropati diabetik

umumnya meningkat dengan bertambahnya umur dan lamanya durasi

diabetes melitus.

Diabetes sendiri merupakan penyakit kronis yang di derita seumur

hidup sehingga progresifitas penyakit akan terus berjalan, pada suatu saat

dapat menimbulkan komplikasi. Diabetes Mellitus (DM) biasanya berjalan

lambat dengan gejala-gejala yang ringan sampai berat, bahkan dapat

menyebabkan kematias akibat komplikasi akut maupun komplikasi kronis.

Nyeri neuropati menurut International Association for The Study of

Pain (IASP) adalah nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer

atau disfungsi dari sistem saraf, baik saraf sensorik, saraf motorik, saraf

otonom, ataupun kombinasi dari ketiganya. Nyeri neuropati dapat terjadi

1
akibat lesi di susunan saraf pusat (neuropati sentral) atau kerusakan saraf

perifer (neuropati perifer). Neuropati perifer yaitu bila gangguan saraf

mengenai saraf perifer. Neuropati perifer dapat terjadi bila mengenai satu

saraf perifer (mononeuropati) ataupun lebih dari satu saraf perifer

(polineuropati). Neuropati terjadi sekitar 2-3% dari seluruh populasi di

dunia. Sekitar 20% terjadi pada usia 20-60 tahun.

Ada beberapa manifestasi klinik neuropati termasuk diantaranya

mononeuropati ataupun polineuropati. Pada pasien DM lebih banyak

ditemukan polineuropati sensoris distalis, disertai dengan gangguan serat

saraf motorik dan otonom. Polineuropati merupakan jenis neuropati yang

menyebabkan kelainan fungional simetris akibat kelainan-kelainan difus

yang mempengaruhi seluruh susunan saraf perifer. Manifestasi bisa sangat

bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan

pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa juga

keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau iskemik yang semua itu

bergantung pada lokasi dan jenis saraf yang terkena lesi.

Polineuropati sensori-motor simetris distal atau distal symetrical

sensorymotor polyneurophaty (DPN) merupakan jenis kelainan neuropati

diabetik yang paling sering terjadi. DPN ditandai dengan berkurangnya

fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik (lebih jarang) yang

berlangsung pada bagian distal yang berkembang ke arah proksimal.

Risiko yang dihadapi pasien DM dengan polineuropati diabetik

antara lain, infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh dan amputasi

2
 jari/kaki. Berdasarkan penjelasan mengenai neuropati diabetik, khususnya

polineuropati sebagai bentuk komplikasi kronis DM yang paling sering

terjadi. Maka saya tertarik untuk mengambil polineuropati diabetik

sebagai referat saya

1.2 Tujuan

a. Tujuan Umum

Tujuan penyusunan referat ini dibuat adalah untuk memenuhi tugas

pembuatan makalah polineuropati diabetik.

b. Tujuan Khusus

Penyusunan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi,

gejala klinis, serta penatalaksanaan pada polineuropati.

1.3 Manfaat

a. Bagi Penulis

Sebagai bahan informasi dan menambah wawasan serta ilmu penulis

tentang polineuropati diabetik.

b. Bagi Institusi

Dapat dijadikan sebagai bahan referensi dan kepustakaan khususnya

bagi Pendidikan Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung

yang berhubungan dengan Ilmu Penyakit Saraf atau Neurologi.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Polineuropati diabetik adalah suatu kondisi yang mempengaruhi

beberapa saraf perifer yang disebabkan oleh degenerasi saraf perifer akibat

langsung dari peningkatan kadar glukosa darah pada pasien DM. Istilah

deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis,

yang terjadi pada DM tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. Distribusi

polineuropati diabetik umumnya bilateral simetris dan perkembangannya

lambat. Polineuropati atau peripheral neuropati diidentifikasikan pada daerah

distal dan dimulai dari kaki kemudian meningkat ke atas.

2.2 Epidemiologi

Studi epidemiologi menunjukan prevalensi dari peripheral

neuropati berkisar antara 5 % sampai 100 %. Prevalensi Neuropati Diabetik

(ND) bervariasi. Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa 10-20

% pasien saat ditegakan diabetes militus telah mengalami neuropati.

Prevalensi ND ini akan meningkat sejalan dengan lamanya penyakit dan

tingginya hiperglikemia. Diperkirakan setelah menderita DM selama 25

tahun, prevalensi ND 50 %. Keungkinan terjadinya ND pada laki-laki dan

perempuan adalah sama.

4
 Neuropati ditemukan pada hampir 30 % penderita DM, angka kejadian

ND yang disertai dengan nyeri di temukan pada 16 % sampai engan 26 %

pada penderita ND. Lama menderita DM diduga sangat berkaitan dengan

perkembangan dan progresivitas ND dan hal ini berpengaruh terhadap

timbulnya nyeri neuropati pada penderita DM.

Diabetes millitus (DM) terjadi pada sekitar 20 % populasi > 65 tahun,

prevalensi neuropati pada pasien DM sekitar 66 %. Sekitar 8 % sudah

menderita pada saat didiagnosa DM, 50 % setelah 25 tahun di diagnosa DM.

2.3 Faktor Risiko

Hiperglikemia merupakan faktor risiko pada pasien DM tipe 1 dan DM

tipe 2. Hubungan lain yang berperan adalah usia, lama menderita DM,

kualitas kontrol metabolik, berat badan, konsumsi rokok, kadar HDL dan

temuan penyakit kardiovaskular.

2.4 Patofisiologi

Saraf perifer (saraf spinalis dan kranialis) untuk memelihara otot, kulit dan

pembuluh darah terdiri ari sejumlah saraf campuran yaitu saraf motorik,

sensorik dan vegetatif. Dari fisiologis, ketiga jenis saraf ini dibedakan

berasarkan ukuran penampangnya, yaitu saraf tipe A (5-12 mikron), tipe B (3-

5
 4 mikron), dan tipe C (1-2 mikron). Saraf tipe A aksonnya bermielin tebal,

tipe B bermielin tipis dan tipe C aksonnya tidak bermielin.akson bermielin

tebal adalah adalah akson saraf motorik pada umumnya dan sebagian saraf

sensorik untuk jenis protopatik. Akson bermielin tipis adalah sebagian akson

saraf motorik dan sebagian saraf sensorik. Akson yang tidak bermielin aalah

akson sensorik dan autonom.

Neuropati diabetik tidak terjadi oleh faktor tunggal, melainkan karena

interaksi beberapa faktor, seperti faktor metabolik, vaskular dan mekanik.

Faktor kausatif utama adalah gangguan metbolik jaringan saraf.

1) Faktor metabolik

Proses terjadinya neuropati berawal dari hiperglikemia berkepanjangan

yang berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, pembentukan

radikal bebas dan aktivitas Protein Kinase C (PKC), sintesi advance

glycosilation end products (AGEs). Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung

pada kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran darah ke saraf menurun bersama

rendahnya mioninositol dalam sel terjadilah neuropati diabetik. Berbagai

penelitian membukikan bahwa kejadian neuropati diabetik berhubungan

dengan lama dan beratnya diabetes melitus.

a. Peningkatan aktivitas jalur poliol

Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari

hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia yang persisten

6
 menyebebkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi

enzim adose-reduktase, yang mengubah glukosa menjadi sorbitol,

yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase

menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf

merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu

kemungkiannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf

menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga

mengakibatkan terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel

saraf. Penurunan minositol dan akumulasi sorbitol secara langsung

menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria dan

akan menstimulasi protein kinase c (PKC).

b. Aktivitas PKC

Aktivitas PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase,

sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat

terhambatnya mioinositol masuk kedalam saraf sehingga terjadi

gangguan transduksi sinyal saraf. Reaksi jalur poliol ini juga

menyebabkan turunnya persediaan nadph saraf yang merupakan

kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena nadph

merupakan kofaktor penting untuk gluthasion dan nitric oxide

synthase (NOS). Pengurangan kofaktor tersebut membatasi

kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan

produksi nitric oxide (NO).

c. Sintesis advance glycosilation end products (AGEs)

7
 Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol,

hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya

advance glyvosilation end products (AGEs). AGEs sangat toksik

dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan

terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO

akan menurun yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah

ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel

saraf, terjadilah neuropati diabetik. Kerusakan aksonal metabolik

awal masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang

optimal. Tetapi apabila kerusakan metabolik ini masih berlanjut

menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan struktural akson

tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.

2) Kelainan Vaskular

Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan

mikrovaskular. Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas

oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini

membuat kerusakan endotel vaskular dan menetralisir NO, yang berefek

menghalangi vasodilatasi mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskular

tersebut dapat melalui penebalan membran basalis: trombosit pada arteriol

intraneural; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas

eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskuar;

statis aksonal, pembengkakkan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemik

akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vaskular masih bisa di

8
 cegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular, yaitu kaar trigliserida

yang tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hipertensi.

3) Mekanisme Imun

Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120 penyandang DM tipe

1 memiliki complement fixing anticiatic nerve antibodies dan 25 pasien DM

tipe 2 memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi

tersebut berperan pada patogenesis neuropati diabetik. Bukti lain yang

menyokong peran antibodi dalam mekanisme patogenik adalah antineural

antibodies pada serum sebagian penderita DM. Autoantibodi yang beredar ini

secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa

dideteksi dngan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan

antibodi dan komponen saraf sutralis memperlihatkan kemungkinan peran

proses imun.

4) Per an nerve growth factor (NGF)

NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan

saraf. Pada penderita DM, kadar NGF serum cenderung turun dan

berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen

substance p dan calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP). Peptide ini

mempunyai efek terhadap vasodilatasi, mobilisasi intestinal an osiseptif, yang

semuanya mengalami gangguan pada neuropati diabetik.

9
2.5 Manifestasi Klinis

Terdapat pada 20% pasien DM, tetapi dengan pemeriksaan elektrofisologi

pada diabetes melitus asimptomatik tampak pasien sudah mengalami

neuropati subkinik. Pada kasus yang jarang, neuropati mungkin merupakan

tanda awal suatu DM.

Polineuropati sensorik – motorik simetris, bentuk ini paling sering

dijumpai, keluhan dapat dimulai dari yang paling ringan sampai paling berat.

Polineuropati biasanya memiliki karakteristik:

a. Tanda pertama muncul pada tungkai bawah

b. Parestesia selalu terjadi pada jari kaki atau telapak kaki, terutama pada

malam hari. Ada rasa tebal atau kesemutan, terutama pada tungkai bawah

c. Sensasi sarung pada kaki “seperti kaos kaki”

d. Kehilangan refleks Achilles

e. Penyusutan atau kehilangan perasaan getar, dimulai dari distal

f. Saat kondisi berkembang, terjadi paresis extensor jari kaki pada dorsum

kaki

g. Makin lama, paresis sepanjang extensor jari dan kaki

h. Kedua kaki terkulai

i. Sensasi seperti terbakar

j. Gangguan sensoris dan kelemahan menyebar ke tungkai atas.

10
2.6 Diagnosis

2.6.1 Diagnosis Diabetes Melitus

Langkah-langkah diagnosa DM dan gangguan tolerensi glukosa

berdasarkan perkeni dalam kosensus DM tipe 2 Tahun 2011 ditegakkan

atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat

ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.

Untuk penentuan diagnosis, pemeriksaan glukosa darah yang

dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan

darah plasma vena. Sedangkan untuk tujuan pemantuan hasil

pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa

darah kapiler dengan glukometer.

Kriteria diagnosis diabetes melitus untuk dewasa tidak hamil

berdasarkan perkeni tahun 2011, berbagai keluhan dapat ditemukan

pada penderita DM. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila

terdapat keluhan klasik DM seperti dibawah ini :

a. Keluhan klasik berupa : poliuria, polidipsi, polifagia, dan penurunan

berat badan

b. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur,

dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM,

bergantung pada hasil yang diperoleh, maka digolonhkan ke dalam

11
 kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa

terganggu (GDPT).

a. TGT: diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO

didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l).

b. GDPT : diagnosa GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa

plasma puasa didapatkan antara 100-125 mg/dl (56-69 mmol/l) dan

pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dl.

2.6.2 Diagnosa Polineuropati Diabetes

Polineuropati sensori-motor simetris distal atau distal symmetrical

sensorymotor polyneurophaty (DPN) merupakan jenis kelainan paling

sering terjadi, ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara

progresif dan fungsi motorik (lebih jarang) berlangsung pada bagian

distal yang berkembang kearah proksimal.

Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari,

sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati

saja tidak cukup mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. Pada

evaluasi, perlu dilakukan pengkajian terhadap :

- Refleks motorik

12
 - Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti

tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan

filament mono semmes-weinsten)

- Fungsi serabut saraf kecil dengan sensasi suhu

- Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf

dapat dikerjakan elektromigrasi

Bentuk lain yang juga sering ditemukan ialah neuropati otonom

(parasimpatis dan simpatis) atau diabetic autonomic neurophaty

(DAN). Uji komponen parasimpatis dan dilakukan dengan :

- Tes respons denyut jantung terhadap maneuver vasalva

- Variasi denyut jantung selama napas dalam (denyut jantung

maksimum-minimum)

Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan :

- Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik); respons

tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik)

2.7 Terapi

Srategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetik dibagi

ke dalam 3 bagian. Strategi pengelolaan pertama adalah diagnosa ND sedini

mungkin, strategi kedua yaitu dengan kendali glikemik dan perawatan kaki

sebaik-baiknya, dan strategi yang ketiga yaitu pengendalian keluhan

13
neuropati/nyeri neuropati diabetik. Selain itu pengendalian neuropati diabetik

perlu melibatkan banyak seperti perawatan umum, pengendalian glukosa

darah dan parameter metabolik lain :

1. Perawatan umum/kaki

Jaga kebersihan kulit, hindari trauma kaki seperti sepatu yang

sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi.

2. Pengendalian glukosa darah

Pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara berkata

merupakan langkah pertama yang harus dilakukan, pengendalian faktor

metabolik lain perlu dilakukan seperti hemoglobin, albumin, dan lipid

sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan. Pengendalian

glukosa darah mampu mengurangi komplikasi kronik diabetes termasuk

neuropati.

3. Terapi medikamentosa

Untuk mencegah timbulnya atau berlanjutnya komplikasi kronik

diabetes melitus termasuk neuropati, saat ini sedang diteliti penggunaan

obat-obat yang berperan pada proses timbulnya komplikasi kronik

diabetes, yaitu :

- Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat

penimbunan sorbitol dan fruktosa

- Penghambat ACE

- Neurotropin: nerve growth factor, brain-derived neurotrophic factor

14
 - Alpha lipoic acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan

radikal hidroksil, superoksida, dan peroksil serta membentuk kembali

glutation.

- Penghambat protein kinase c

- Gangliodes, merupakan komponen utama membrane sel

- Gamma linoleic acid (GLA) suatu prekursor membrane fosfolipid

- Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs.

- Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologik

maupun non neurologik akibat penyakit autoimun.

4. Pedoman pengelolaan dengan nyeri

Sedangkan untuk mengatasi berbagai keluhan nyeri, sangat dianjurkan

untuk memahami mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut, antara

lain aktivitas reseptor n-methyl-d-aspartate (NMDA) yang berlokasi di

membran post spinatik spinal cord dan pengeluaran substance p dari serabut

saraf besar A yang berfungsi sebagai neuromodulator nyeri. Manifestasi nyeri

dapat berupa rasa terbakar, hiperalgasia, alodinia, nyeri menjalar, dll.

Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar dapat memberikan terapi

yang sesuai.

Pengelolaan dengan nyeri yang dianjurkan adalah :

a. NSAID (ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari).

b. Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150 mg malam hari, imipramin

100 mg/hari, nortriptilin 50-150 mg malam hari, paroxetine 40

mg/hari)

15
 c. Antikonvulsan (gabapentin 900 mg 3x/hari, karbamazepin 200 mg

4x/hari)

d. Antiaritmia (mixilletin 150-450 mg/hari)

e. Topical : Capsaicin 0,075 % 4x/hari, fluphenazine 1 mg 3x/hari,

transcutaneous electrical nerve stimulation

2.8 Komplikasi

Kehilangan sensasi menyebabkan cedera pada sendi, destruksi sendi

permanen (Charchot joint), ulser pada kaki dan amputasi. Dapat

menyebabkan ketidakmampuan, isolasi sosial dan kehilangan kemandirian

terutama pada pasien usia tua.

2.9 Diagnosa Banding

Diagnosa banding untuk neuropati perifer motorik adalah Guilain-Barre

Syndrome, Charcot-Marie_tooth Syndrome Porphyria Lead Poisoning dan

diphtheria. Sedangkan nyeri pada neuropati perifer adalah neuropati

alkoholik, diabetic amyotrophy, prophyria, defisiensi vitamin B1 atau vitamin

B12 dan karsinoma.

16
2.10 Edukasi

Edukasi pasien menjadi sangat penting dalam pengelolaan nyeri.

Diperlukan penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa

pada kaki, perlunya pemeriksaan kaki, pentingnya evaluasi secara teratur

terhadap kemungkinan timbulnya neuropati diabetik pada pasien diabetes

melitus.

2.11 Prognosis

Tipe diabetes melitus yang diderita akan mempengaruhi diagnosis

neuropati diabetik. Pada NIDDM (non-insulin dependent diabetes melitus

atau DM tipe 2) memiliki prognosis yang lebih baik dar pada tipe IDDM

(insulin dependent diabetes melitus atau DM tipe 1). Lama dan beratnya

diabetes melitus serta lama dan beratnya keluhan neuropati yang dialami,

dan apakah sudah mengenai saraf otonom, semuanya akan menentukan

prognosis neuropati diabetik.

17
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Polineuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronil dari

Diabetes Melitus. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun, dan NGF) yang

berperan pada mekanisme patogenik adalah hiperglikemia sebagai komponen

faktor metabolik yang merupakan dasar utama patogenesis ND.

Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan polineuropati diabetik

pada pasien diabetes melitus perlu diperhatikan, berdasarkan diagnosis diikuti

dengan pengendalian glukosa darah. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada

dasarnya bersifat simptomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang

bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan

non-farmakologis termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan

total sulit untuk dicapai.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Frida, M. (200). Clinical Approach Electrodiagnostic Studies of Peripheral

Neurophaty in Elderly.
http://neuro.fk.unand.ac.id/images/stories/CLINICAL%20APPROACH%2
0AND%20ELECTRODIAGNOSTIC%20IN%20PERIPHERAL%20NEU
ROPATHY%20IN%20ELDERLY.pdf
Hutapea, F.S. (2016). Gambaran Klinis Neuropati pada Pasien Diabetes.
Diunduh dari :
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=432068&val=1001&t
itle=Gambaran%20klinis%20neuropati%20pada%20pasien%20diabetes%
20melitus%20di%20Poliklinik%20Neurologi%20RSUP%20Prof.%20Dr.
%20R.%20D.%20Kandou%20periode%20Juli%202014%20%C3%A2%E
2%82%AC%E2%80%9C%20Juni%202015
Prasetyo, M.A. (2011). Polineuropati Diabetik. Diunduh dari :
http://eprints.undip.ac.id/29188/3/Bab_2.pdf

19