BAB I

Pendahuluan

Uveitis tuberkulosis adalah penyakit yang harus siap diobati dan konsekuensi
keterlambatan dalam diagnosis okular atau sistemik bisa sangat serius bagi pasien.
Kesulitan dalam mendiagnosis Uveitis Tuberkulosis (TB) ialah karena banyaknya
Uveitis yang memiliki gejala dan tanda serupa.1 Anamnesis terhadap riwayat
penyakit dan riwayat pengobatan, pemeriksaan fisik, foto thoraks dan tes tuberculin
sangat diperlukan dalam kasus ini.

Sebanyak 10,5% dari semua kasus uveitis disebabkan oleh TB, ini terjadi
pada daerah dengan endemik tinggi. Prevalensi Uveitis TB pada negara maju juga
tidak kalah tingginya dengan daerah endemik disebabkan oleh peningkatan jumlah
ekspatriat dari negara-negara di mana TB endemik, dan indeks kecurigaan yang
tinggi terhadap diagnosis pada pasien dengan uveitis kronis yang tidak dapat
dijelaskan. Faktor lain adalah bahwa pusat rujukan tersier hanya akan menerima
kasus rumit.2

Tuberkuiosis dapat menyebabkan berbagai jenis uveitis, tetapi memerlukan

perhatian khusus bila terdapat keratic precipitate granulomatosa atau granuloma
koroid atau granuloma iris. Granuloma-granuloma, atau tuberkel, ter- sebut
mengandung sel epitelial dan sel raksasa. Nekrosis perkijuan yang khas ditemukan
pada pemeriksaan his-topatologik. Walaupun infeksinya dikatakan berasal dari
suatu fokus primer di suatu tempat di dalam tubuh, uveitis tuberkulosis jarang
ditemukan pada pasien-pasien tuberkulosis paru aktif.1

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Uveitis Tuberkulosis (TB) adalah infeksi bakteri kronis yang menyebar ke

Uvea disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis1. Uveitis TB merupakan suatu
inlamasi granulomatosa yang disebabkan oleh proses infeksi.

2.2. Epidemiologi dan prevalensi

Pada tahun 2007, terdapat 9,29 juta kasus baru tuberkulosis (TB) di seluruh
dunia. Di Inggris, negara non-endemik, kejadian saat ini adalah 13,8 per 100.000
penduduk, yang tertinggi adalah imigran dari anak benua India (36%) dari total)
dan Afrika sub-Sahara (24%). Insiden TB di barat laut Inggris adalah 11 per
100.000 penduduk tetapi ada kantong insiden tinggi di Kota Manchester, yang
memiliki insiden keseluruhan sekitar 40 per 100.000 penduduk.2 Agen infeksi
utama penyebab Uveitis Granulomatosa adalah M. Tuberculosis dengan frekuensi
59,4%.
2.3. Tanda dan Gejala Klinis3
1. Tanda
a. Uveitis Anterior : (granulomatosa atau nongranulomatosa), nodul iris, dan
granuloma pada badan siliaris.
b. Intermediet uveitis : (granulomatosa atau nongranulomatosa dengan eksudat
pada pars plana, dengan atau tanpa snowballs).
c. Posterior and panuveitis, tuberkel koroid, granuloma koroid, abses subretina,
dan serpiginous-like choroiditis.
d. Retinitis : retinal vasculitis (RV), neuroretinitis, optic neuritis, endoftalmitis
endogenosa, panoftalmitis,dan skleritis.
2. Gejala klinis
Gejala yang ditunjukkan pada pasien dengan Uveitis TB sama dengan gejala uveitis
pada umumnya yakni penglihatan kabur dan fotofobia. Keluhan lainnya bisa seperti
mata merah, sakit kepala, dan floaters, terkadang juga bisa tanpa gejala/asimtomatik.

2
2.4. Patofisiologi3,4
Karakteristik klasik granuloma tuberkulosis adalah nekrosis kaseosa sentral
dikenal sebagai tuberkel. Area sentral debris granular kaseosa amorf, hilangnya
detil seluler, dan dijumpai bakteri tahan asam. Daerah ini diliputi oleh sel
epithelioid, limfosit, histiosit, fibroblas, dan kadang-kadang sel giant Langhans.
Granuloma kaseosa adalah gambaran klasik, hal ini tidak selalu ada. Pada manusia,
agen yang bertanggung jawab untuk TB adalah M. tuberculosis, ditularkan melalui
tetesan aerosol (droplets).
Sebanyak 80% dari kasus, penyakit ini terbatas di paru-paru oleh imunitas
seluler dan tidak menunjukkan gejala (TB laten). Kondisi yang mempengaruhi
imunitas seluler dapat menyebabkan infeksi melalui aktivasi bakteri laten (TB
primer). Bakteri juga dapat menyebar melalui jalur limfogen dan hematogen yang
melibatkan organ ekstrapulmoner seperti sistem pencernaan, sistem genitourinari,
sistem kardiovaskular, kulit, sistem saraf pusat, dan mata. Organ - organ ini dapat
dipengaruhi secara terpisah atau bersamaan dengan sistem paru.
Mata dapat mengalami infeks M. Tuberculosis melalui beberapa cara :
1. Bentuk keterlibatan okuler yang paling umum adalah dari penyebaran
hematogen. Saluran uveal (yaitu, iris, badan silia, dan koroid) adalah lapisan mata
yang paling sering terlibat, mungkin karena kandungan vaskularnya yang tinggi.
2. Infeksi eksogen primer pada mata, meskipun tidak biasa, dapat terjadi pada
kelopak mata atau konjungtiva. Jaringan eksternal lainnya yang jarang terinfeksi
antara lain kornea, sklera, dan kantung lakrimal.
3. Infeksi sekunder pada mata dapat terjadi dengan ekstensi langsung dari
jaringan di sekitarnya atau oleh kontaminasi dengan dahak pasien sendiri.
4. Selain itu, beberapa bentuk tuberkulosis okular, seperti penyakit
phlyctenular dan penyakit Eales, dianggap sebagai hasil dari reaksi
hipersensitivitas.
2.5. Diagnosis3
TB latent : infeksi M tuberkulosis terdeteksi
- tuberkulin skin test positif
- quantiferon gold test positif
- kalsifikasi granuloma pada foto Thoraks, tanpa serangan aktiv
Possible TB Uveitis :
- etiologi uveitis tidak jelas dengan pemeriksaan

3
 - abnormalitas ocular cocok dengan TB
- TST/QFT/Foto thoraks sesuai dengan TB
Presumed TBU :
- Oftalmologis dan infektiologi memutuskan untuk memulai OAT berdasarkan
anamnesis, temuan okular, dan penyelidikan tambahan
Confirmed TBU : respons positif terhadap OAT
- penurunan jumlah sel intraokular dan tidak ada kehilangan atau peningkatan
ketajaman visual, atau
- tidak ada peningkatan sel intraokular dengan peningkatan ketajaman visual, semua
dikoreksi untuk edema makula dan katarak yang tidak diobati.

Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan segmen anterior harus dilakukan untuk mengevaluasi uveitis anterior
granulomatosa. Mutton-fat keratic deposite, iris atau granuloma pada sudut, sinekia
posterior, hipopion dan glaukoma sekunder dapat ditemukan.4

Gambaran Uveitis anterior tuberkulosis umumnya iridosiklitis granulomatosa

dikedua mata,
nodul di tepi iris (nodul Koeppe)

4
nodul di permukaan iris (nodul busacca)

Pada Uveitis intermediet dapat berupa pars planitis, vitritis, vitreus snowballs,
snowbanking, granuloma perifer, vaskulitis dan edema makular sistoid.

Pada uveitis posterior dapat timbul koroiditis, tuberkel, tuberkuloma atau abses
subretina dengan gambaran khas koroiditis serpiginosa.

Dapat terjadi panuveitis dan uveitis intermediet. Uveitis posterior dengan

choroiditis adalah manifestasi paling umum dari uveitis tuberkulosis, dan sering
bilateral. Beberapa, diskrit, lesi kuning uni/bilateral dapat dilihat di kutub posterior
mulai dari pinpoint ke beberapa ukuran diameter disc.5

5
Lesi progresif menunjukkan perbatasan mungkin menjadi lebih jelas dengan
gambaran pelek sekitarnya terdapat pigmen hitam dan pada sentral menjadi lebih
pucat atau berubah menjadi kuning mengarah ke bekas luka atrofi. Neovaskularisasi
subretinal kemudian dapat berkembang. Edema cakram, periphlebitis, vaskulitis,
dan vitritis dapat ditemukan. TBC tunggal yang besar dapat ditemukan dengan atau
tanpa ablasi retina dan Macular star formation. Infeksi bisa juga ditemukan sebagai
koroiditis multifokal atau serpiginous-like choroiditis dan pencairan kaseosa dari
granloma koroid dapat menyebabkan abses subretinal.6
2.6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Rontgen Thoraks PA dan Tuberkulin
Pasien mungkin belum terdiagnosis TB sebelumnya, hal ini membuat pentingnya
pemeriksaan ini dilakukan apabila terdapat riwayat batuk lama pada pasien atau
keluarga dan gejala – gejala lain yang timbul pada pasien yang mengalami infeksi
TB.
Optical Coherence Tomography (OCT)
OCT adalah teknik pilihan untuk diagnosis dan untuk tindak lanjut dan pemantauan
efektivitas rejimen pengobatan pada edema makula terkait dengan diduga uveitis
tuberkulosis. OCT juga berguna untuk menggambarkan sejauh mana retinal-
detachment eksudatif pada koroiditis aktif.

6
tampak edema Makular pada pemeriksaan OCT.

USG (Ultrasonografi) B-Scan

Ultrasonografi diperlukan untuk mengevaluasi status retina di mata dengan
perdarahan vitreous padat yang komplikasi pada vaskulitis iskemik retina.
Pemeriksaan ini juga berguna untuk kasus-kasus yang hadir dengan TB koroid yang
menyamar sebagai tumor okular. Selain itu, USG biomikroskopi adalah alat
investigasi yang berguna untuk mendeteksi keberadaan granuloma yang timbul dari
badan siliar.7

2.7. Tatalaksana
Untuk pasien dengan dugaan terapi multi-drug anitibiotik uveitis sistemik
diperlukan karena prevalensi tuberkulosis yang resistan terhadap beberapa obat dan
harus dikelola bersama dengan spesialis penyakit menular lainnya. Selain terapi
antimikroba, kortikosteroid topikal dan oral sering digunakan.4
Kortikosteroid topikal menjadi pilihan untuk mengurangi inflamasi yaiti
prednisolon 0.5%, prednisolon asetat 1%, betametason 1%, dan fluorometolon
0.1%, injeksi kortikosteroid periokular diberikan pada kasus yang membutuhkan
depo steroid dan menghindari efek samping steroid jangka panjang. Kortikosteroid
sistemik diberikan untuk mengatasi uveitis berat atau uveitis bilateral. Penggunaan
kortikosteroid harus bersamaan dengan Obat anti Tuberkulosis.

2.8. Komplikasi
Peradangan yang persisten dapat menyebabkan glaukoma sekunder, pembentukan
katarak, dan edema makula sistoid, penyebab paling umum dari kehilangan
penglihatan pada uveitis. Perawatan anti-TB sendiri dapat berkontribusi pada
komplikasi okular. Etambutol dapat menyebabkan neuritis optik terkait dosis,

7
defisiensi penglihatan warna, skotoma sentral, dan bahkan edema retina dan
perubahan pigmen foveal. Efek-efek ini biasanya muncul setelah 3-6 bulan
perawatan dan memerlukan pemeriksaan yang rutin terutama untuk pasien-pasien
yang lebih dari 15 mg / kg / hari. Isoniazid jarang dilaporkan menyebabkan neuritis
optik juga. Efek samping rifabutin termasuk uveitis anterior akut yang parah dengan
hipopion.3
2.9. Prognosis
Tanpa pengobatan terdapat penyakit - penyakit waxing dan menghilang dengan
penurunan blood-water-barrier dan peningkatan kekeruhan cairan vitreus dan
edema makula sistoid. kemungkinan terjadi nekrosis sklera jika proses penyakit
melibatkan sklera. Dengan dimulainya terapi anti-tuberkulosis, prognosisnya baik
dan lesi koroid dapat sembuh sepenuhnya. Koroiditis serpiginosa memiliki
prognosis yang lebih buruk dengan sedikit respons terhadap terapi antituberkulosa
atau kortikosteroid.4

8
 BAB III KESIMPULAN
TB Uveitis merupakan penyebab tersering uveitis granulomatosa, pengobatan
TB sendiri memiliki efek samping terhadap mata, oleh sebab itu kasus ini cukup
rumit, selain pemberian terapi harus dilakukan secara bersamaan terapi TB maupun
Uveitis membutuhkan waktu yang lama. Tingginya angka TB pada wilayah
Endemik membuat infeksi ini perlu diperhatikan. Seorang praktisi harus
mendiagnosis banding Uveitis TB apabila didapatkan tanda – tanda Uveitis.
Kerjasama antara dokter mata dan dokter paru harus dilakukan untuk menuntaskan
masalah pasien dengan Uveitis TB.

9
 Daftar Pustaka
1.Cunningham E.T, et al. Tuberculous Uveitis. Informa Healthcare USA.
2015;23(1):2-6
2.Basarr B, Et al. A Case of Presumed Tuberculosis Uveitis with Occlusive
Vasculitis from an Endemic Region. Turk J Ophtamol 2017;47:169-173
3.Vos A.G, et al. Diagnosis and treatment of Tuberculous uveitis in a low endemic
setting.International Jour of Infectious Diseases.2013;17:993-999
4.Ocular Tuberculosis (TB)-Asia Pacific.OCT.2014 available at:
https://www.aao.org/topic-detail/ocular-tuberculosis-tb--asia-pacific-2
5.Ang M, Htoon H.M, Chee S.P. Diagnosis of Tuberculous Uveitis: Clinical
Application of an Interferon-gamma Release Assay.Opthalmology. 2009; 116(7):
1391-1395
6.Figueira L, et al. Ocular Tuberculosis:position paper on diagnosis and treatment
management. Rev Port Pneumol.2017;23(1):31-38
7.Mahdani W. Agen Infeksi Penyebab Inflamasi Granulomatosa. Idea Nursing
Journal.2013;4(1):46-49

10