Uveitis

tuberkulosis
Pembimbing : dr. Ayu S. Bulo Oetoyo, Sp. M, M.sc

Abdurrahman Samarqandy 030.15.003

Amalia Tata Nirwana 030.15.015
 LATAr belakang

• Uveitis merupakan inflamasi pada uvea, dapat juga disertai

dengan inflamasi pada jaringan sekitar.

• Klasifikasi uveitis berdasarkan anatomi mata dibedakan menjadi

uveitis anterior, uveitis intermediet, uveitis posterior, dan
panuveitis.

• Insiden uveitis di negara berkembang sebanyak 714 per 100.000

populasi dan 25% diantaranya menjadi penyebab kebutaan

• Negara berkembang khususnya negara tropis memiliki prevalensi

penyakit uveitis akibat infeksi seperti toxoplasma dan tuberculosis
lebih tinggi
 LATAr belakang
• Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (MT) atau oleh anggota lain dari
kompleks MT

• Manifestasi utama dari TB mata adalah uveitis.

• Prevalensi TB uveitis (TBU) diperkirakan antara 9% dan 11% di

negara endemik dan antara 1% dan 6% di negara non-endemik.

• Diagnosis uveitis tuberkulosis (TBU) sangat bergantung pada

riwayat dan karakteristik temuan pemeriksaan

• Uveitis yang tidak membaik dengan terapi kortikosteroid,

terutama bila ada riwayat demam dengan keringat malam, atau
batuk dengan ekspektasi, harus dicurigai sebagai etiologi
tuberkular
Anatomi uvea
 Definisi uveitis
• Uveitis adalah peradangan atau inflamasi yang terjadi pada lapisan
traktus uvealis yang meliputi peradangan pada iris, korpus siliaris
dan koroid yang disebabkan oleh infeksi, trauma, neoplasia, atau
proses autoimun

• Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami

inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi.
 epidemiologi uveitis
• Insiden uveitis pada populasi 100.000 orang adalah 15 kasus
pertahun

• Uveitis juga menyebabkan 10 % kebutaan.

• Insiden uveitis di negara berkembang sebanyak 714 per 100.000

populasi dan 25% diantaranya menjadi penyebab kebutaan.
 etiologi uveitis
Secara etiologi uveitis dibagi menjadi infeksi dan noninfeksi;

• Uveitis Non-infeksi

• Uveitis Infeksi ( Uveitis Toksoplasmosis )

• Uveitis Infeksi ( Uveitis Tuberkulosis )

• Gambaran uveitis anterior tuberkulosis umumnya
iridosiklitis granulomatosa di kedua mata, nodul di tepi
iris (nodul koeppe)
• atau di permukaan iris (nodul busacca)
• prespitat keratik, hipopion dan sinekia posterior.
• Uveitis intermediate dapat berupa pars planitis, vitritis,
vitreous snowball, snowbanking, granuloma perifer,
vaskulitis dan edema makula sistoid.
• Pada uveitis posterior dapat timbul koroiditis, tuberkel
tuberculoma atau abses subretina dengan gambaran khas
koroiditis serpiginosa.
etiologi uveitis

Nodul Koeppe

Nodul Busacca

Tuberkel koroid pada TB milier

Uveitis Infeksi ( Uveitis Sifilis )
Uveitis Sifilis disebabkan oleh treponema pallidum yang ditularkan
melalui abrasi kulit atau mukosa saat berhubungan seksual

Uveitis Infeksi ( Uveitis Virus )

Infeksi virus hepatitis anterior merupakan bentuk yang paling sering
dijumpai pada infeksi virus terutama HSF, WZ dan CMV. Infeksi virus
pada individu imunokompeten umumnya asimtomatik namun pada
gangguan imunitas dapat timbul gejala akut.

Uveitis Infeksi ( Uveitis Jamur )

Uuveitis jamur dapat disebabkan oleh Histoplasma capsulatum,
apaneumocystis choroiditis, Pneumocytis jirovecii, Crypococal
choroiditis, Candida dan Coccidioidomycosis yang umumnya terjadi
pada individu dengan gangguan imun. Gejala klinis yang khas berupa
trias infiltrate putih multiple, parut atrofi koroid, perubahan pigmen
peripapiler dan makulopati
• Badan siliar berfungsi sebagai pembentuk cairan bilik mata
(humor aqueus) yang memberi makanan kepada lensa dan
kornea,

• Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusakny ablood

aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein,
fibrin, dan sel-sel radang dalam humor akuos

• Dengan adanya peradangan di iris dan badan siliar, maka

timbullah hiperemi yang aktif, pembuluh darah melebar,
pembentukan cairan bertambah, sehingga dapat
menyebabkan glaukoma sekunder
• Pada proses peradangan yang lebih akut, dapat dijumpai
penumpukan sel-sel radang didalam bilik mata depan
(BMD) yang disebut hipopion, ataupun migrasi eritrosit ke
dalam BMD dikenal dengan hifema.

• Akumulasi sel-sel radang dapat juga terjadi pada perifer

pupil yang disebutKoeppe nodules, bila dipermukaan iris
disebut Busacca nodules. Sel-sel radang, fibrin, dan
fibroblast dapat menimbulkan perlekatan antara iris
dengan kapsul lensa bagian anterior yang disebut sinekia
posterior, ataupun antara iris dengan endotel kornea yang
disebut dengan sinekia anterior.
 Klasifikasi

• Secara anatomi uveitis dibagi menjadi uveitis anterior, uveitis

intermediet, uveitis posterior dan panuveitis.

• Menurut etiologi dibagi menjadi infeksi dan noninfeksi.

• Sedangkan berdasarkan perjalanan penyakit, uveitis dibagi

menjadi akut, rekuren, kronik, dan remisi
 Uveitis Anterior

Uveitis anterior adalah inflamasi di iris dan badan siliar

• Uveitis anterior akut dapat disebabkan oleh trauma pasca
operasi dan reaksi hipersensitivitas.

Uveitis Intermediet
• Uveitis intermediet adalah peradangan di pars pelana yang
sering diikuti vitritis dan uveitis posterior.
 Uveitis Anterior
Uveitis Posterior
• Uveitis posterior adalah peradangan lapisan koroid yang sering
melibatkan jaringan sekitar seperti vitreous retina dan nervus
optic
• Pada pasien mengeluh penglihatan kabur yang tidak disertai
nyeri mata merah dan fotofobia

Panuveitis
• Panuveitis adalah peradangan seluruh uvea dan struktur
sekitarnya seperti retina dan vitreus, Penyebab paling sering
adalah tuberkulosis, sindrom VKH, oftalmia simpatika, penyakit
behcet dan sarkoidosis. Diagnosis dapat ditegakkan bila
terdapat, koroiditis, vitritis dan uveitis anterior.
Penegakan Diagnosis
• Pasien biasanya datang dengan mata merah yang disertai
nyeri dan penurunan penglihatan

• Mungkin ada penyempitan pupil, fotofobia, dan robekan.

Pada pemeriksaan slit lamp, terdapat sel dan “flare”
(protein) di ruang anterior

• Permukaan bagian dalam kornea dapat berbintik-bintik

dengan endapan keratik yang halus ("granular") atau bulat
(endapan keratik "granulomatosa").

• Istilah "granulomatosa" bersifat deskriptif dan tidak

mengacu pada penemuan granuloma pada patologi.
Presipitat keratik granulomatosa lebih jarang terjadi
dibandingkan dengan endapan granular dan lebih sering
dikaitkan dengan sarkoidosis, sifilis, atau tuberkulosis.
Penegakan Diagnosis
• Sitologi sampel virektomi mungkin berguna untuk
menyingkirkan keganasan (misalnya limfoma primerokuler
atau kanker metastasis).

• Kultur bakteri dari cairan atau cairan vitreus jarang positif.

• Pada uveitis tuberkulosis, kultur cairan vitreus dan cairan

encer hampir selalu negatif.

• Demikian pula, kultur virus dari sampel air dan cairan

vitreus jarang menunjukkan hasil positif pada uveitis
herpes, meskipun pengujian PCR untuk virus herpes sering
kali positif.
Tatalaksana

• Prinsip penatalaksanaan uveitis adalah untuk menekan reaksi inflamasi,

mencegah dan memperbaiki kerusakan struktur, memperbaiki fungsi
penglihatan, serta menghilangkan nyeri dan fotofobia

• Kortikosteroid topikal merupakan terapi pilihan untuk mengurangi

inflamasi yaitu prednisolon 0,5%, prednisolon asetat 1%,
betamethasone 1%, dexamethasone 0,1% dan fluorometholon 0,1%.

• Injeksi kortikosteroid periokular diberikan pada kasus yang

membutuhkan depo steroid dan menghindari efek samping
kortikosteroid jangka panjang.

• Agen imunosupresan diberikan bila peradangan tidak membaik dengan

kortikosteroid atau sebagai obat pendamping agar kortikosteroid tidak
digunakan dalam waktu panjang dan dosis tinggi
Tatalaksana

• NSAID digunakan untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi sedangkan

siklopegik diberikan untuk mencegah sinekia posterior. Obat yang
diberikan adalah siklopentolat 0,5 sampai 2% dan homatropine

• Terapi bedah diindikasikan untuk memperbaiki penglihatan

• Operasi dilakukan pada kasus yang telah tenang (teratasi) tetapi

mengalami perubahan permanen akibat komplikasi seperti katarak,
glaukoma sekunder dan ablasio retin

• Kekeruhan vitreous sering terjadi pada uveitis intermediet dan

posterior sedangkan neovaskularisasi diskus optik dan retina sering
menimbulkan perdarahan vitreus. Vitrektomi ditujukan untuk
memperbaiki tajam penglihatan bila keluhan menetap setelah
pengobatan.
Definisi Uveitis Tuberkulosis

• Uveitis adalah radang yang terjadi pada uvea.

• Radang uvea dapat mengenai hanya bagian depan jaringan uvea atau
selaput pelangi (iris) dan keadaan ini disebut sebagai iritis. Bila
mengenai bagian tengah uvea maka keadaan ini disebut sebagai siklitis.

• Biasanya iritis akan disertai dengan siklitis yang disebut sebagai uveitis
anterior. Bila mengenai selaput hitam bagian belakang mata maka
disebut koroiditis.

• Uveitis tuberkulosis terjadi sebagai infeksi dari penyebaran hematogen

basil tuberculosis
Epidemiologi Uveitis Tuberkulosis

• Prevalensi TBU bervariasi di berbagai belahan dunia, lebih umum di

Asia Tenggara

• Penelitian yang dilakukan dari tahun 2014 hingga tahun 2015 di

Indonesia tepatnya di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, yang
melibatkan total semua 247 pasien baru dengan uveitis menyatakan
bahwa pada 17% pasien adalah karena TB
Etiologi Uveitis Tuberkulosis

• Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob obligat, tidak

memiliki endospora dan kapsul, tidak motil, gram-positif, tahan asam,
bakteri batang dengan ukuran 0,2-0,4 x 2-10 μm, tumbuh pada suhu 37
derajat celcius dengan pertumbuhan yang lambat yaitu 2-60 hari.

• Mycobacterium tuberculosis bersifat tahan asam sehingga dikenal juga

sebagai Basil Tahan Asam (BTA).
Patogenesis Uveitis Tuberkulosis

• Mycobacterium tuberkulosis (MTB) masuk ke dalam saluran

pernafasan melalui droplet dan sampai di alveolus dimana terdapat
makrofag dan dendritik sel.

• Proses berikutnya adalah fagositosis MTB oleh makrofag dan dendritik

sel. Makrofag dan dendritik sel kemudian mengeluarkan sitokin
proinflamatori seperti IL-12 dan IL-18

• Proses inflamasi ini memicu datangnya monosit dan memfagositosis

kuman yang masih hidup.

• Di dalam makrofag, MTB menghambat pertemuan antara fagosom dan

lisosom sehingga makrofag hancur sedangkan MTB bertumbuh.TNF-
terbentuk dan memicu respon hipersensitivitas tipe lambat yang akan
menghancurkan makrofag dengan MTB di dalamnya
Patogenesis Uveitis Tuberkulosis

• Jika respon imun tubuh buruk, maka MTB dapat bermultiplikasi dan
beberapa akan masuk ke dalam sistem limfatik dan sirkulasi menuju ke
organ – organ lain, termasuk mata

• Jika respon imun tubuh baik, maka MTB akan dimakan oleh sel T
sebelum dapat bermultiplikasi dan menyebar.

• Setelah sampai di organ mata, MTB dapat langsung aktif dan

menimbulkan gejala klinis, namun dapat juga memasuki fase dorman
selama bertahun – tahun dan bisa menjadi aktif kapan saja.
Patofisiologi Uveitis Tuberkulosis

• MTB adalah bakteri aerob obligat, biasanya ditemukan dalam jaringan

yang kaya oksigen, di mana koroid merupakan salah satu yang memiliki
terkanan oksigen tertinggi dalam tubuh.

• TB mata dapat berupa TB primer di mana mata merupakan port d’entry

masuknya Mycobacterium ke dalam tubuh, atau sekunder akibat
penyebaran hematogen dari tempat lain. Radang saluran uveal adalah
manifestasi mata yang paling umum dari penyakit ini dikarenakan
suplai darah yang tinggi.

• Peradangan uvea disebabkan oleh efek langsung suatu infeksi atau

merupakan mekanisme alergi

• Uveitis disebabkan dari penyebaran infeksi secara hematogen dari luar

tubuh melalui pembuluh darah uvea
Patofisiologi Uveitis Tuberkulosis

• Infeksi terjadi akibat terganggunya Membran semi permeabel blood-

ocular barrier

• Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya blood-ocular

barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang
dalam aquous humor

• Pada pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) hal ini tampak sebagai flare,
yaitu partikel-partikel kecil yang bergerak efek tyndall
Penegakkan Diagnosis Uveitis Tuberkulosis

• Uveitis dapat disebabkan oleh peradangan uvea, merupakan bagian

dari penyakit sistemik perluasan peradangan di kornea dan sklera serta
trauma walaupun sebagian idiopathic.

• Gejala uveitis anterior dapat berupa nyeri, fotofobia, penglihatan

kabur, injeksi siliar dan hipopion

• Uveitis posterior dapat menurunkan tajam penglihatan, namun tidak

disertai nyeri, mata merah dan fotofobia, bahkan sering asimtomatik

• Gejala uveitis intermediet umumnya ringan, mata tenang dan tidak

nyeri, namun menurunkan tajam penglihatan.

• Panuveitis merupakan peradangan seluruh uvea yang menimbulkan

koroiditis, vitritis dan uveitis anterior
Penegakkan Diagnosis Uveitis Tuberkulosis

• Slit lamp digunakan untuk menilai segmen anterior karena dapat

memperlihatkan injeksi siliar dan episklera, skleritis, edema kornea,
presipitat keratik, bentuk dan jumlah sel di bilik mata, hipopion, serta
kekeruhan lensa

• Pemeriksaan oftalmoskop indirek ditujukan untuk menilai kelainan di

segmen posterior seperti vitritis, retinitis, perdarahan retina,
choroiditis dan kelainan papil nervus optic.

• Diagnosis tuberkulosis okular ditegakkan berdasarkan anamnesis

pemeriksaan mata dan pemeriksaan penunjang seperti, rontgen
thorax, tes tuberkulin dan pemeriksaan sputum dengan pewarnaan
ziehl neelsen.

• Pemeriksaan lainnya adalah PCR (menggunakan spesimen dari aqueous

atau biopsi vitreous) dan interferon gamma release assay (IGRA)
Klasifikasi uveitis dan manifestasinya berdasarkan SUN
Proposed classification of intraocular tuberculosis (IOTB)
Uveitis anterior dikarenakan Ocular TB
 Koroidal tuberkuloma

Koroiditis serpiginosa karena ocular TB

Uveitis posterior akibat TB mata
Tatalaksana Uveitis Tuberkulosis

• TB okuler diobati sebagai TB luar paru dengan rejimen kombinasi lini

pertama (terapi antituberkulosis atau ATT) yang terdiri dari isoniazid 5
mg / kg / hari (maksimal 300 mg / hari), rifampisin 10 mg / kg
(maksimal 600 mg / hari), pirazinamid 20 sampai 25 mg / kg / hari
(maksimum 1500 mg / hari), dan etambutol 15 mg / kg / hari
(maksimum 1000 mg / hari)

• Pedoman CDC merekomendasikan ATT selama 6-9 bulan. Sebagian

besar penelitian meresepkan ATT setidaknya selama 6 bulan, dengan
maksimum antara 12-19 bulan
Tatalaksana Uveitis Tuberkulosis

• Prinsip penatalaksanaan uveitis adalah untuk menekan reaksi inflamasi,

mencegah dan memperbaiki kerusakan struktur, memperbaiki fungsi
penglihatan, serta menghilangkan nyeri dan fotofobia.

• Kortikosteroid topikal merupakan terapi pilihan untuk mengurangi

inflamasi yaitu prednison 0,5% prednison asetat 1% betamethasone 1%
Dexamethasone 0,1 % dan fluorometholone 0,1%.

• Penggunaan kortikosteroid harus dipantau karena meningkatkan

tekanan intraocular, menimbulkan katarak, glaukoma dan
meningkatkan risiko infeksi bakteri dan jamur bila digunakan dalam
jangka panjang.
Komplikasi Uveitis Tuberkulosis

• TB intraokular dapat menyebabkan beberapa komplikasi seperti

glaukoma sekunder, katarak sekunder, sinekia posterior, perdarahan
vitreus, dan Cystoid Macular Edema (CME), glaukoma, retinal
detachment
Komplikasi Uveitis Tuberkulosis

• TB intraokular dapat menyebabkan beberapa komplikasi seperti

glaukoma sekunder, katarak sekunder, sinekia posterior, perdarahan
vitreus, dan Cystoid Macular Edema (CME), glaukoma, retinal
detachment
Prognosis Uveitis Tuberkulosis

• Pada penelitian yang diadakan di Utrecht, melaporkan situasi mata

pada tujuh dari 10 pasien yang menerima ATT membaik

• Hal ini sejalan dengan hasil penelitian lainnya yang menemukan bahwa
60% dan 70%, masing-masing, dari pasien yang menerima ATT untuk
kemungkinan TBU membaik.

• Temuan yang menarik adalah kenyataan bahwa pasien yang diobati

dengan ATT dan kortikosteroid sistemik memiliki respons yang jauh
lebih baik dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan ATT dan
tanpa kortikosteroid
THANK YOU 