ULKUS KORNEA

PEMBIMBING :

dr. Susy Fatmariyanti, Sp.M

OLEH: Ida Ayu Prama Yanthi (08700084)

PENDAHULUAN

KORNEA . Bagian mata yang tembus cahaya & menutup bola mata bag. depan
Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan ganguan penglihatan di seluruh dunia Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai

EPIDEMIOLOGI
Insidensi ulkus kornea di Indonesia (1993 ) 5,3 per 100.000 penduduk Predisposisi terjadinya ulkus kornea trauma, pemakaian lensa kontak terutama yang dipakai hingga keesokan harinya, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya\ Di Inggris: insidens terjadinya ulkus kornea meningkat sehingga 8 kali pada mereka yang tidur sambil memakai lensa kontak berbanding dengan mereka yang memakai lensa kontak ketika jaga Ulkus kornea dapat mengenai semua umur.

ANATOMI & FISIOLOGI

Anatomi Bola Mata

 Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea dewasa rata-rata mempunyai
Tebal sentral 0,54 mm Tebal tepi 0,65 mm Diameter 11,5 mm dari anterior ke posterior

Kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri.

Anatomi kornea
Kornea terdiri atas lima lapisan:
1. Epitel tiga jenis sel dengan banyak saraf sensoris di dalamnya 2. Lapisan bowman struktur aseluler 3. Stroma (90% ketebalan kornea) terdiri dari serat kolagen 4. Membran decemen mengandung serat kolagen 5. Endotel satu lapisan yang mengandung sel yang berbentuk heksagonal.

Kansky J.J. Clinical Ophtalmology. 5 ed. 2003

ULKUS KORNEA

ULKUS KORNEA
hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.

FAKTOR PREDISPOSISI
keratitis, neurotopik keratopik, tear deficiency Non higienic use contact lens

Traumatic of eye

Immunodeficienci

Ulkus kornea

ETIOLOGI
Infeksi
Bakteri Jamur Virus acanthamoeba

Non Infeksi
Bahan kimia Radiasi/suhu Sindrom Sjorgen Defisiensi vitamin A Obat-obatan (imun) Kelainan membran basal (trauma) Pajanan Neurotropik

Sistem imun (reaksi hipersensitivitas)

Granuloma Wagener Rheumatoid Arthritis SLE

 Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Infeksi Jamur : Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus herpes zooster & simplex cukup sering dijumpai Acanthamoeba protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik.

PATOGENESIS
Kornea avaskuler, Respon imun seluler tidak segera datang
Badan kornea, dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, bekerja sebagai makrofag Selanjutnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), Selanjutnya terjadinya pembentukan infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu. Kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.

PATOFISIOLOGI
Trauma
Defek pada epitel
Penetrasi ke membran descement yang intak

bermultiplikasi Nekrosis jaringan dan inflamasi

DIAGNOSA

MANIFESTASI KLINIS
GEJALA SUBJEKTIF
Eritema Palpebrae dan konjungtiva
Sekret mukopurulent Merasa ada benda asing dimata Pandangan kabur Lakrimasi

GEJALA OBJEKTIF
Injeksi siliar

Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

Hipopion

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau Nyeri

Anamnesa
Riwayat trauma Benda asing Penyakit kornea spt keratitis Pemakaian obat topikal Rwyt pemakaian kontak lensarwyt penyakit sistemik

PEMERIKSAAN KLINIS
Ketajaman penglihatan : visus menurun Tes air mata : epifora Pemeriksaan slit-lamp : CVI+, infiltrat pada kornea, hipopion. Keratometri (pengukuran kornea) Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi: positif pada tepi ulkus Goresan ulkus untuk analisa atau kultur

Kornea ulcer dengan fluoresensi

Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simplex

Pewarnaan gram ulkus kornea herpes zoster

KLASIFIKASI KLASIFIKASI
ULKUS KORNEA SENTRAL
Ulkus Ulkus Ulkus Ulkus kornea kornea kornea kornea bakterialis fungi virus acanthamoeba

ULKUS KORNEA PERIFER

Ulkus marginal Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) Ulkus cincin (ring ulcer)

klasifikasi
Ulkus kornea sentral timbul akibat Bakteri staphylococcus aeureus streptococcus pneumonia Pseudomonas dan enterobactericeae. Bakteri gram negatif lainnya Jamur Aspergillus 10.8% Fusarium Sp 80.5% Candida Akantamuba Virus Herpes simpleks Ulkus perifer akibat defisiensi vit A, keratitis neurotropik
Xie L,et al. Antifungal susceptibility for common pathogens of fungal keratitis in Shandong Province China. In: Am Journal of Ophthalmology. 2008 Bharathi M J,et al. Microbial Keratitis in South IndiaIn: Ophtalmic Epidemiology.2007

SENTRAL

ULKUS SENTRAL
Disebabkan oleh infeksi

Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskuler.

Hipopion (tidak selalu) menyertai ulkus

 Ulkus Streptokokus :
Ulkus menjalar dari tepi kornea. Bewarna kuning keabu-abuan. Ulkus cepat menjalar perforasi kornea, karena eksotoksin.

Ulkus Stafilokokus :
Ulkus bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas. Apabila tidak diobati abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit.

 Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam Berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan, hipopion.

ULKUS KORNEA PSEUDOMONAS

infiltrat kelabu atau kuning Sangat akut, sakit sangat hebat. Cepat menyebar ke segala arah enzim proteolitik Hipopion (+) besar Eksudat : hijau-kebiruan Etiologi : pemakaian softlens yang lama, tetes mata yang terkontaminasi Kerokan gram (-) batang, halus, panjang Th/ Tobramycin, gentamycin, atau polymyxin B, carbenicillin

 Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah. Riwayat trauma oleh tumbuh-tumbuhan Permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan. Tepi lesi berbatas tegas irregular. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang & Terdapat injeksi siliar Hipopion kental, permukaan tak rata(ada hifa jamur)

 Penyebab : candida, fusarium, aspergillus, penicillium, cepalosporium Dengan pewarnaan giemsa terlihat gambaran hifa (jamur non candida)/ bentuk ragi.

ULKUS KORNEA VIRAL

Perjalanan klinik dapat berlangsung lama karena stroma kornea kurang vaskuler, sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi Pada yang imunokompeten ~ sembuh sendiri Pada immunocompromised (steroid) dapat menahun dan merusak E/: virus Herpes Simpleks , Herpes Zooster

 Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah.

 Infeksi primer dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. Hipestesi pada kornea secara lokal menyeluruh.

Virus (umumnya HSV1)

Infeksi primer
Menetap di ganglion trigeminum Faktor pencetus : menstruasi, demam, stress, sinar matahari

Kambuhnya penyakit

gejala
Iritasi Fotofobia Berairmata Gangguan penglihatan Sensibilitas kornea menurun Riwayat lepuh-lepuh demam atau infeksi herpes lain Reaksi hipersensitivitas di sekitarnya

Adanya gangguan penglihatan karena lesi yang timbul pada kornea dalam bentuk bintik-bintik, bintang (stellate), filamen, dendrit yang bercabang-cabang dan bentuk diskiform.

Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Ulkus kornea perifer

Ulkus Marginal
Bentuk simpel: ulkus superfisial yang berwarna abu-abu terdapat pada infeksi stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Bentuk cincin atau multiple dan lateral pada leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

Ulkus Mooren
berjalan progresif dari perifer kornea ke sentral. T.u pada usia lanjut. Penyebabnya belum diketahui diduga hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi, autoimun. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

Ulkus kornea pneumokokus

sangat akut, biasanya timbul 24-48 jam setelah bakteri masuk kornea melalui kerusakan epitel Gambaran ulkus terbatas, berwarna putih abu-abu. Sedangkan daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Sekitar ulkus : bening Hipopion (+), steril Kerokan diplokokus bentuk lancet, gram (+)

perifer

 Ulkus Marginal
Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral.

Gambar:Ulkus kornea marginal akibat infeksi bakteri

 Ulkus Mooren
Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. Terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

Ulkus Mooren
bukan disebabkan infeksi oleh mikroba, tapi diduga merupakan reaksi alergi (penyakit autoimun) Merupakan ulkus bergaung yang terjadi sekeliling limbus, terjadi unilateral bersifat progresif sehingga terlihat pencekungan limbus yang meluas ke bagian sentral.

 Ring Ulcer
Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun. Perjalanan penyakitnya menahun.

Keratomalasia
ulkus kornea bilateral + pelunakan kornea karena penyakit defisiensi vitamin A (xeroftalmia) Ulkus berbentuk cekungan seperti tusukan jarum pada kornea yang tenang kekeringan kornea, akibat terjadinya keratinisasi epitel Umumnya terjadi pada anak balita Kurang Kalori Protein (kwarshiorkor) + infeksi campak

Ulkus Neuroparalitik
Ulkus yang terjadi akibat gangguan N. V atau ganglion Gaseri kornea atau mata menjadi anestetik dan refleks mengedip hilang Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga terjadi ulkus kornea. Pengobatan dengan melindungi mata dan memerlukan tindakan blefarorafi

penatalaksanaan

PENATALAKSANAAN

Di rumah

Di fasilitas pelayanan medis primer

Di fasilitas pelayanan medis sekunder

Di fasilitas pelayanan medis tersier

Derajat
Ukuran ulkus Lokasi pada kornea Penatalaksanaan

3 mm

Tidak pada sumbu mata

Rawat jalan Antibiotik topikal /jam Rawat inap Antibiotik topikal/1/4 jam
Rawat inap Antibiotik topikal / jam Antibiotik subkonjunctivva Antibiotik parenteral

3mm

Pada subu mata

3mm+hipopion

Di segala tempat

 Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengan steroid. Sulfas atropine Skopolamin sebagai midriatika. Analgetik

Penatalaksanaan
Tidak boleh dibebat Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali satu hari Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder Debridement sangat membantu penyembuhan Indikasi rawat : - ancaman terjadinya perforasi - pasien tidak dapat memberi obat sendiri - tidak terdapat reaksi obat - perlunya obat sistemik.

TATALAKSANA di RUMAH
1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk

melepaskannya
2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang 3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya

dengan handuk atau kain yang bersih

4. Berikan analgetik jika nyeri

Medikamentosa
Siklopegik topikal (Atropin 1% 2 3 kali/hari ; Skopolamin 0,25 %) Tujuannya :
mengistirahatkan iris dan corpus siliar, sehingga dapat mengurangi rasa sakit dan lakrimasi menghambat timbulnya reaksi radang pada traktus uvealis, sehingga perjalanan penyakit ke bagian mata yang lebih dalam dapat dicegah.

Morfologi hapusan Kokus gram positf Batang gram positif Filamen gram negatif

ANTIBIOTIK Topikal
Cephaloridin 50 mg/ml

Subkonjunctiva
Cephaloridin 100 mg Gentamycin 20 mg Penicillin G 500.000U/ml

intravena
Methicilin 200 mg/kg BB/hr

Gentamycin 14 mg/ml
Penicillin G 100.000U/ml Gentamycin 14 mg/ml Amikacin 10 mg/ml

Gentamycin 3-7 mg/kg BB/hari

Penicillin G 2-6 U/hr Gentamycin 3-7 mg/kg BB/hari Amikacin 5 mg/kg BB/hari

Batang gram negatif

Basil tahan asam

Gentamycin 20 mg
Amikacin 25 mg

Organisme Staphylococcus resisten penisillin

ANTIBIOTIK Topikal
Cefazolin 50 mg/ml

Subkonjunctiva
Cefazolin 50 mg/ml

intravena
Methicilin

Streptococcus, pneumococcus
Speecies Pseudomonas

Penicillin G 100.000U/ml
Gentamycin 14 mg/ml

Penicillin G 500.000U/ml
Gentamycin 20 mg

Penicillin G 2-6 U/hr

Gentamycin 3-7 mg/kg BB/hari

 Antibiotik/antijamur /antiviral yang sesuai dengan agen penyebab (topikal, subkonjungtiva) : - bakteri ; spektrum luas - jamur : Amphoterisin B 1,0 2,5 mg / ml Thimerosal 10 mg / ml Natamycin (Piramycin 2,5 5 %) - virus : Idoxuridine, Vidarabine, Acyclovir

 Steroid, untuk menenangkan inflamasi yang terjadi. Sediaan steroid biasanya digabungkan dengan sediaan antibiotik.
Vitamin A, dosis tinggi untuk keratomalacia

Debridement, untuk membersihkan debris, eksudat dan sisa sisa ulkus yang terdapat pada kornea dengan menggunakan aplikator kapas steril atau spatula

Keratoplasti atau pembedahan

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan. Indikasi keratoplasti: 1. Optik : siktarik di axial kornea 2. Therapi : keratitis H.S/ulkus kornea sentral cenderung prolaps 3. Kosmetik : leukoma kornea Metode : keratoplasti tembus keratoplasti lamellar

Penyulit: 1. Infeksi 2. Iritis 3. Blok pupil glaukoma sekunder 4. Penolakan graft (3 minggu 5 thn )

 Komplikasi yang paling sering timbul berupa:5

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis Prolaps iris Sikatrik kornea Katarak Glaukoma sekunder

 Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular.

TERIMAKASIH