LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

HEPATITIS B

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Dokter Internsip

oleh

Dr. Sasti Insana

Pembimbing:

dr. Priyanto

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEPU

KABUPATEN BLORA

2013
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

HEPATITIS B

Cepu, Oktober 2013

Mengetahui :

Pembimbing Internship

dr.Priyanto

(NIP : 19711016 200501 1 008)

 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. W

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat Asli : Kedungtuban

No. CM : 0715xx

Masuk tanggal : 21 November 2013

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Auto dan Alloanamnesis dilakukan dengan pasien & istri pasien pada tanggal 21
November 2013, jam 10.40 WIB, di Bangsal dahlia 1.

Keluhan Utama : perut sebah, membesar, mual, muntah

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

± 5 hari sebelum masuk rumah Pasien mengeluh demam, panas terus menerus. Nafsu
makan menurun, disertai mual muntah

± 3 bulan yang lalu, pasien pernah mondok di rs dengan keluhan dan gejala yang
sama.
 ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual & muntah, perut nyeri,
sebah, membesar dan batuk berdahak (dahak bisa keluar ).

Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh mual & muntah, perut nyeri, sebah,
membesar, demam sumlenget dan Batuk berdahak (dahak bisa keluar).

b. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pasien belum pernah sakit seperti ini

2. Riwayat sakit asma (-)

3. Riwayat sakit maag (+)

4. Riwayat tonsilitis (-)

5. Riwayar sakit Liver (+)

6. Riwayat alergi obat (-)

7. Riwayat penggunaan obat lainnya (-)

8. Riwayat alkohol (+)

c. Riwayat Penyakit Keluarga

 Dikeluarga tidak ada yang sakit sepeti ini
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat sakit Liver (-)

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang petani. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Biaya pengobatan ditanggung jaminan kesehatan masyarakat.
Kesan sosial ekonomi : kurang.

C. Anamnesis Sistemik
  Umum : Lemas (+)

 Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (+), Pucat (+)

 Kepala : Pusing (-), Benjolan (-)

 Mata : Pandangan kabur (-), Mata merah (-)

 Telinga : Gangguan pendengaran (-), Berdenging (-), Sekret (-)

 Hidung : Mimisan (-), Sekret (-)

 Mulut : Sariawan (-), Gusi berdarah (-), Bibir kering (-)

 Tenggorokan : Nyeri tenggorokan (-), Nyeri telan (+), Suara serak (-)

 Leher : Cengeng (-), Kaku (-), Benjolan (-), Pembesaran kelenjar (-)

 Dada : Batuk (+), Dahak (+), darah (-), mengi (-), Nyeri dada(-)

 Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

 Sistem pencernaan : Makan (↓), Minum (+), Mual (+), Muntah (+), Kembung (-),

 Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), Nyeri pinggang (-)

 Sistem saraf : Pusing (-)

 Ekstremitas : Oedem (-), dingin (-)

D. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 20 November pukul 10.40 WIB (di Bangsal Mawar)
Status Present :
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 37 tahun
Berat badan : 65 kg
Panjang badan : 170 cm
Vital Sign

 BP : 100/60 mmHg

 HR : 72 x/minutes, regular, amplitudo kuat, kualitas deksra = sinistra

 RR : 20 x/minutes
  T : 36,9 o C

Nutrient Status :

 BMI : BB (kg) / TB² (m²)

65 / (1,70)² = 22,49 (Normoweight)

 Kesan Umum : Lemas (+)

 Kesadaran : Compos mentis

 Kepala : Mesocephal

 Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)

 Mata : Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+)

 Hidung : Sekret (-)

 Telinga : Bentuk N, Sekret (-), Gangguan pendengaran (-)

 Mulut: Bibir kering (-), Sianosis (-), Sariawan (-)

 Tenggorokan : Mukosa faring hiperemis (+)

 Tonsil : Pembesaran (T1 –T1), eritema (+)

PF Thorax

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi Hiperpigmentasi (-), spider

(-), tumor (-), radang (-). nevi (-), tumor (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri. ICS Hemitoraks kanan=kiri
Normal. Diameter AP < LL ICS Normal
Diameter AP < LL
DINAMIS Pergerakan hemitoraks Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri kanan=kiri
RR : 20x/menit RR : 20x/menit
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-) Nyeri tekan (-), tumor (-)
Sudut Arcus costae < 900 Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-) ICS melebar (-)
Stem fremitus kanan=kiri

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

kanan dan kiri kanan dan kiri
AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, ronki (-) Suara dasar vesikuler, ronki (-)

PF Jantung
PF Abdomen
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Jari Tabuh -/- -/-

 Ikteric +/+ -/-

E. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
4/5/2012 Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 6,4 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 40,3 33 – 45 %

Leukosit 6,26 3,8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 210 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah/Rh B/
Positif
Darah Lanjutan
MCV 85,7
MCH 28,3
MCHC 33
LED 1 18
LED 2 40
Kimia Darah
Blood Glucose 101 75 – 110 mg/dl
Bilirubin Total 4,70
Bilirubin Direct 0.01
Bilirubin Indirect 0,71
SGOT 22,4 0 – 50
SGPT 40,7 0 – 50
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Positif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
D. Problem List
1. Hiperbilirubinemia

2. Anemia

3. Hepatitis B

4. Sirosis Hepatis

5. Asites

E. Pembahasan
HIPERBILIRUBINEMIA

 Ass : type (total, direct and indirect), sites (prahepatik, intrahepatik and pascahepatik).

 Ip Dx : clinical features, value of bilirubin, and USG abdomen

 Ip Tx :

 Non Farmacology

 Bed rest

Farmacology

- Treatment should focus on the underlying cause of increase bilirubin

Ip Mx : monitoring of bilirubin, jaundice and colour of skin.

ANEMIA

Ass :

– morphology (hypocrome microcite, normocrome-normocite, macrocite)

– IpDx: MCH, MCV, MCHC, Bloods Smear.

– IpTx:

– Non Pharmacologik : - Nutrition (oral Iron therapy)

- decrease physical exercise

- Education about anemia

 – Pharmacologik : - Sulfat ferrous 3x200 mg

- Packed Red Cell à PRC=(Hbx-Hbpatient) x BBx 3ml,

- IpMx : Clinical Features, Hb, side effect reaction (from tranfusion)

- Ip Ex : -needed controlling and examination for anemia

HEPATITIS B

Ass : chronic and complication

- IpDx : Clinical Features , liver function test (SGOT, SGPT, Bilirubin direct and indirect),
serologi (HBsAg, Anti HBs, HBeAg, IgM anti HBC, IgG Anti HBC, HBc Ag, HbeAb)

- IpTx :

Non Pharmacologik :

- total bed rest

- diet enough calori and protein

- Avoid the hapatotoksic medicine and food much of gas

– Pharmacologik :

- Urdahec 2x 1, Farmacrol syr 3x1, Hepabalance 2x1 tab, interferon MU 3x day

- inj. Pantoprazol 1x1, SNMC 2A/day

- IpMx : Clinical Features (icteric, hepatomegali/splenomegali), serology

- Ip Ex : - education how to transmission hepatitis B.

- decrease activity

SIROSIS HEPATIS

Ass : stadium decompensata

- IpDx : biopsy.

- IpTx :

Non Pharmacologik : - to defend the compensata condition

- limitation for physic activity

 - Avoid and detection for complication

– Pharmacologik:

- Inj/ Cefotaxime 2x1

- PO/ Hepabalance 2x1

- IpMx : Clinical Features, blood routine dan complication

- Ip Ex : -needed controlling and examination for Sirosis Hepatis

- Dietetik: enough calori , protein & vitamin, Protein 1 – 1,5 gr/Kg BB, Lemak
30 – 40 %, fibrous food.

ASITES

Ass : Rivalta Test (transudat, eksudat), Etiology (high and low gradien)

- IpDx :

- IpTx :

Non Pharmacologik : - bed rest

- Diet for low salt <2 gr/day

- Avoid and detection for complication

– Pharmacologik :

- Infusion for Albumin

- Propanolol 2x10 mg and spironolactone 2x25 mg.

- IpMx : Clinical Features, blood routine dan complication for punction.

- Ip Ex : -needed controlling and examination for Ascites