LAPORAN KASUS INTERNA KEPANITERAAN UMUM

WANITA 50 TAHUN
DENGAN ASCITES DAN HEPATOMA








Pembimbing :
Dr. Suharyono



Disusun oleh :
Lay Vie Sentok
Sarah Rosiana






FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2004
1
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Sri Wahyuni
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Seteran Miroto, Semarang Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
No CM : 748300
Tgl. Masuk : 21-11-2004
Bangsal : IRNA C3D kelas III

II. DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Penyakit hepar
kronis
Hepatoma
Sirosis
hepatis
22-11-2004 1. DM 22-11-2004
2. Ascites
3. Hipertensi
4. Hiponatremia 23-11-2004
5. Hipoalbuminemia


2
III. DATA DASAR
A. Anamnesis
Keluhan Utama : lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Semenjak tanggal 11 Nopember 2004 atau 17 hari yang lalu pasien
mengeluh lemas semakin hari semakin bertambah berat sehingga tidak
bisa melakukan aktivitas sehari-hari (tidak bisa bekerja), dan kalau
berdiri merasa sempoyongan. Pasien mengeluh perutnya semakin hari
semakin terasa membesar dan terasa penuh , dengan makan sedikit perut
terasa perih dan sebah disebelah kiri. BAB dan BAK tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat minum alkohol (-), obat-obatan bebas (-), jamu (-)
Riwayat berak seperti petis (-)
Riwayat berak darah (-)
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat DM (+), kontrol teratur

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini .
Riwayat keluarga sakit kuning disangkal .
DM keluarga disangkal
Hipertensi keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita pekerja wiraswasta (penjual garam). Anak 4 orang, yang sudah
bekerja 3 orang,1 orang masih sekolah. Suami sudah meninggal 1 tahun
yang lalu. Biaya pengobatan ditanggung keluarga.
Kesan sosial ekonomi : kurang
3
B. Pemeriksaaan Fisik (tanggal 22 Nopember 2004)
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 190/120 mmHg ()
Nadi : 120 X / menit()
RR : 28 X / menit()
Suhu : 36C, axiller
BB : 56 kg
TB : 157 cm
RBW : 56/(157-100)x100%=98,24% (normoweight)
BMI : 56/(1,57)
2
=22,76 (normal)
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Kulit : kering, kasar
Rambut : rontok
Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+)
Sklera ikterik (-/-), pupil bulat , isokor (+/+),
diameter 2mm
Telinga : discharge (-/-) , Nyeri tekan mastoid (-/-) ,
pendengaran dbn
Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-),
septum deviasi (-)
Mulut : t.a.k
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-1
Leher : JVP R-2 cm, trakea di tengah, pembesaran
nnll (-/-)
Pembesaran kel. Limfe axilla (-)
Dada : simetri, statis, dinamis
Jantung
I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V , 2 Cm medial LMCS
4
Pe : konfigurasi jantung dbn
Au : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)
Pulmo
I : simetri, statis, dinamis
Pa : stem fremitus ka=ki
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler , ST (-)

Mammae : t.a.k
Abdomen
I : cembung, venektasi (-), umbilikus tidak menonjol,
defens muskuler (-)
Au : bising usus (+) N
Pa : lien tidak teraba, hepar tidak teraba, nyeri tekan (-),
supel
Pe : timpani, pekak sisi (+) , pekek alih (+), liver span 5 cm
Pembesaran kel.limfe inguinal (-)
Genitalia : perempuan ,dbn
Anorektal : varises (-),tonus sphingter ani dbn,mukosa
licin,ampula recti dbn, feses warna kuning kecoklatan
Ekstremitas sup
or
inf
or

White nail -/- -/-
Clubbing fingger -/- -/-
Oedem -/- +/+
Neurologi supor infor
Gerak +/+ +/+
Kekuatan +5/+5 +5/+5
Tonus +/+ +/+
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+

5
RP:Babinsky -/- -/-
Chadock -/- -/-
Openheim -/- -/-

C. Pemeriksaan Penunjang
Lab :
Hb : 8,6 gr/dl (menurun)
Ht : 27,6 %
Leukosit : 13.100/mm
3
(meningkat)
Trombosit : 177.000/mm
3

Kesan : Anemia
Lekositosis
Glukosa : 78 (70-110) mg/dl
BUN : 40 (15-39) mg/dl
Kreatinin : 1,28 (0,6-1,3) mg/dl
Ca : 2,37 (2,12-2,5) mmol/ L
Na : 123 mmol/ L ()
K : 4,7 mmol/ L
Cl : 102 mmol/ L
Kesan : hiponatremia

Lab (tgl 23-11-2004)
Hb : 12,10
Ht : 34,2 ()
Eritrosit : 4,03 ()
MCH : 30,10 ()
MCV : 84,9
MCHC : 35,4
Lekosit :18,10 ()
Diff. count : E
1
B
0
St
1
Sg
82
L
12
M
4

6
Gambaran darah tepi : anisositosis ringan
Leukosit / trombosit : dbn.

Retikulosit : 1,70 % ()
Trombosit : 243000
PPT : 11,5 (K : 15,1)
PPTK : 40,1 (K : 37,5)
Gula darah I : 80
Gula darah II : 93

SGOT : 156 ()
SGPT : 33
Alk. phospatase : 210 ()
GT : 638 ()
LDH : 178
Bilirubin Tot. : 0,91
Bilirubin D. : 0,24
Bilirubin I. :0,67 ()
Protein total :7,4
Albumin :2,4 ()
Globulin : 5 ()
Asam urat : 5,10

Hasil USG :
Hepar mengecil dengan nodul-nodul kecil di hepar, dengan multi
nodul yang mungkin ke arah keganasan
Ascites (+)
Kedua ginjal dbn

Foto thorax AP :
Cor : CTR tidak dinilai , bentuk dan letak N
7
Pulmo : corakan vaskuler
Tampak bercak kesuraman di paracardial kiri dan
perihiler kanan, diafargma setinggi costa 8 posterior,
kedua sudut costophrenicus baik
Kesan : suspek bronkopneumonia
DD : oedem pulmo awal

Hasil konsul mata (oftalmologi)
Kesan : gambaran fundus sesuai dengan retinopati hipertensi grade
IV dan arteriosklerosis dan juga retinopati diabetika stadium non
proliferatif


IV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. takikardia
2. hipertensi 190/120 mmHg
3. anemia
4. ascites
5. white nail
6. oedem tungkai
7. retinopati hipertensi grade IV
8. retinopati diabetika stadium non proliferatif

V. INITIAL PLANS
1. Ass : penyakit hepar kronis
DD : Hepatoma
Sirosis hepatis
IPDx : Feto Protein , piv.k , marker hepatitis B dan C
IPRx : -
IPMx : keadaan umum ,tanda vital, tanda tanda perdarahan
8
IPEx : menjelaskan kondisi penderita dan pemeriksaan penunjang yang
masih dibutuhkan untuk menegakan diagnosa. Diet dan
pembatasan cairan

2. Ass : hipertensi stage II (hipertensi sekunder)
IPDx : -
IPRx : Captopril 3X 25 mg
IPMx : keadaan umum, tanda vital (tekanan darah )
IPEx : menjelaskan kondisi penderita hipertensi sehingga perlu kontrol,
minum obat teratur dan menjaga pola makan.

3. Ass : ascites
IPDx : analisa cairan ascites
IPRx : spironolakton 2 X 100mg, propanolol 3 X 20mg
IPMx : keadaan umum ,tanda vital, lingkar perut , BB
IPEx : menjelaskan kondisi penderita dan penjelasan agar mengatur diet
cairan

4. Ass : anemia normositik normokromik
IPDx : -
IPRx : -
IPMx : Hb, Ht, MCV, MCHC
IPEx : menjelaskan kondisi penderita menderita anemia

5. Ass : hiponatremia relatif
IPDx : natrium urin, osmolaritas urin.
IPRx : -
IPMx : kadar natrium
IPEx : -


9
6. Ass : hipoalbumin
IPDx : -
IPRx : infus albumin 49 gram
IPMx : kadar albumin post koreksi
IPEx : diet putih telur