BED SIDE

TEACHING
Presentan:
Serra Velly Metrika Rani
Preseptor :
Agung Sumantri, dr., SpPD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RS

MUHAMMADIYAH BANDUNG
2017
 Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Alamat : Jln. Cibunut
Tgl masuk : 14 Agustus 2017
Tgl pemeriksaan : 15 Agustus 2017
 Keluhan Utama
Bengkak pada kedua kelopak mata bawah
 Anamnesis
Pasien mengeluh bengkak pada kedua kelopak mata
bagian bawah. Keluhan dirasakan sejak 3 hari SMRS. Keluhan
muncul ketika bangun tidur di pagi hari dan ketika meminum air
yang banyak. Keluhan kemudian perlahan berkurang di siang hari.
Keluhan disertai dengan lemas badan, pusing, penurunan nafsu
makan dan mudah lelah. Pasien menyangkal terdapat bengkak di
kedua tungkai dan perut. Keluhan tidak disertai demam, nyeri
kepala, sesak, dan nyeri dada.
 Terdapat keluhan pada BAK, pasien mengaku BAK nya
menjadi jarang dan sedikit. Keluhan BAK tanpa disertai nyeri dan
berwarna kuning.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2007 dan
rutin berobat. Pasien juga rutin melakukan cuci darah sebanyak 2
kali dalam 1 minggu yang dilakukan pada hari selasa dan jumat
sejak tahun 2007 hingga sekarang. Pasien mengaku sebelum
dilakukan cuci darah dilakukan transfusi darah O.
Pasien mengeluhkan terdapat gatal, pusing, dan mual
setelah dilakukan cuci darah namun keluhan tersebut perlahan
berkurang.
 Pasien menyangkal memiliki riwayat
penyakit kencing manis, asma, riwayat alergi
terhadap obat-obatan maupun makanan. Pasien
menyangkal memiliki riwayat penyakit kuning.

Tidak ada keluarga pasien yang

mengeluhkan hal serupa dengan pasien
 Pemeriksaan Fisik
O Keadaan umum : sakit sedang
O Kesadaran : komposmentis
O Tinggi badan : 155 cm
O Berat badan : 52 kg
O BMI : 21,64 kg/m2
O Status gizi : normal weight
 Tanda-tanda Vital

Tensi : 150/90 mmHg

Nadi : 96 X/menit
Respirasi : 22 X/menit
Suhu : 36,5o C
Kepala

Rambut : tidak kusam, lurus, putih, tidak rontok

Kulit wajah : pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata : simetris, palpebra edema (-), conjunctiva anemis(-/-), sclera

icteris (-/-), kornea tampak jernih, pupil bulat isokor,
refleks cahaya direct dan indirect +/+

Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)

Telinga : deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut : bibir kering , perdarahan gusi (-), lidah tidak tampak anemis,
frenulum linguae icteric (-), faring hiperemis (-),arcus\
faring simetris dengan uvula di tengah, Tonsil T0/T0

Gigi : terdapat caries, higinitas oral kurang baik

Leher

JVP 5+2 cm H2O

KGB tidak teraba
Trakea tidak deviasi
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax Anterior

Inspeksi:
Gerak dan bentuk simetris
Warna kulit normal
Jejas/kemerahan/jar.parut (-)
Iktus kordis tidak terlihat
Cor
Palpasi:

Iktus kordis teraba pada ICS V Linea mid clavicularis sinistra

Thrill (-)

Perkusi:
Batas jantung:
kanan ICS V linea parasternalis dextra
kiri ICS V midclavicula line sinistra
atas ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi:
Suara jantung S1 dan S2 normal regular
Gallop (-) , Murmur (-)
Pulmo

Palpasi :VF (+), ka=ki

Perkusi : Sonor (+), ka=ki

Batas paru hepar ICS VI LMCD, peranjakan 1
ICS

Auskultasi : VBS (+), ka=ki

VR (+), ka=ki
Ronchi dan wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi:
Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi/caput medusae (-)
Massa abdomen (-)

Auskultasi:
BU (+) 20x/menit

Palpasi:
Lembut, NT (-), NL (-), massa (-)
Hepar dan spleen tidak teraba

Perkusi:
Tympani
Ruang traube kosong
 Thorax Posterior

O Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas/deformitas,

pelebaran sela iga(-), retraksi interkostal(-)
O Palpasi : VF (+), ka=ki
O Perkusi : Sonor (+) ka=ki
Ketuk CVA (-/-)
O Auskultasi : VBS (+), ka=ki
VR (+), ka=ki
Ronchi -/- dan wheezing -/-
 Ekstremitas

Atas Bawah

Edema -/- Edema -/-

Sianosis (-) Sianosis (-)
Palmar eritem (-) Palmar eritem (-)
Liver nail (-) Liver nail (-)
Spoon nail (-) Spoon nail (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)
Hangat Hangat
Capillary refill <2 detik Capillary refill <2 detik
Anemis (-) Anemis (-)
 Diagnosis Banding
- Chronic Kidney Disease dengan Hipertensi
grade I
- Chronic Glomerulonephritis
- Decomp Cordis kanan
- Hipertensi gr I
- Anemia
 Usulan Pemeriksaan
O Hematologi rutin
O Elektrolit (Kadar kalsium, natrium, kalium)
O ureum, kreatinin
O Glukosa darah, profil lipid
O Analisis gas darah
O Urinalisis
O Sedimen urin
O Protein urin
O USG ginjal
O BNO-IVP
O Foto Thorax
O echocardiograph
 Hasil Laboratorium
(Tanggal 14-08-2017)
Hematologi
O Hemoglobin: 8,0 g/dL N: 12.0-16.0
O Leukosit : 3100 sel/ML N:4000-10000
O Eritrosit : 4.17 juta/ML N:3,6-5,8
O Hematokrit : 24,0 % N:36-48
O Trombosit : 180000 sel/ML N:150.000-
400.000
Kimia klinik (04-07-2017)
Fungsi ginjal
O Ureum : 120,7 mg/dl N : 15,0-43,2
O Kreatinin : 6,52 mg/dL N : 0,6-1,2
 Diagnosa kerja

1. CKD dengan Hipertensi gr I

2. Anemia
 PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGI
Edukasi
O Penyakit (etiologi, faktor risiko, manifestasi klinis, komplikasi,
pencegahan komplikasi, prognosis)
O Hemodialisis
O Bedrest
O Diet rendah garam 5-6 gr/hari dan rendah protein 1,2
gr/kgBB/hari
O Restriksi cairan 500 mL/hari
 Farmakologi
O Furosemid 20 mg 2x1
O Spironolactone 25 mg 1x1
O Amlodipin 10 mg 1x1

Hemodialisis

Post HD
O Asam folat 5 mg 1x1
 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMAKASIH