LAPORAN KASUS

“ANEMIA GRAVIS”
Pembimbing :
dr. Dewi Martalena, Sp. PD

Disusun Oleh :
Larasati (2013730060)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT DALAM

RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. Tri Wahyono
• Usia : 39 tahun
• Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 10 Oktober 1978
• Pekerjaan : Buruh
• Alamat : Ujung Krawang, Pulo Gebang, Provinsi DKI
Jakarta
• Jenis Anamnesis : Autoanamnesis
• Tanggal masuk RS : 24-06-2018
• Nomor RM: 008611xx
 Keluhan Utama

Lemas sejak 11 hari sebelum masuk

rumah sakit.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 11 hari sebelum masuk
rumah sakit. Lemas dirasakan terus menerus, saat bangun tidur pasien
mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang. Pasien merasa mudah lelah,
dan terlihat pucat. Pasien juga mengeluhkan pusing berputar yang
dirasakan hilang timbul. Selain itu, pasien juga mengeluh buang air besar
berdarah sejak 3 tahun yang lalu, awalnya darah yang keluar saat buang air
besar hanya beberapa tetes, dan berupa darah segar. Gejala seperti ini
sering dialami pasien sejak 3 tahun terakhir (kambuh-kambuhan), namun
perdarahan yang banyak dialami dalam 1 bulan terakhir. Saat buang air
besar, pasien merasa sangat perih di bagian anus, terdapat bagian yang
menonjol di anus saat mengejan. Buang air besar hitam disangkal. Keluhan
pasien saat ini sering berulang, selain itu pasien mengaku sempat pingsan ±
2 hari SMRS.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat hemoroid sejak 3
tahun yang lalu, sempat berobat dan diberi
obat, namun keluhan menetap dan hilang
timbul
• Pasien sering merasa pusing dan cepat lelah
• Riwayat Transfusi darah (-)
• Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit
jantung (-), asma (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa dengan pasien. Riwayat penyakit
hipertensi, DM, penyakit jantung, dan asma
pada anggota keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien sering keluar masuk RS karena keluhan
yang sama, dan merasa keluhan tersebut terus
menerus timbul dan tidak sembuh-sembuh
 Riwayat Psikososial
Pasien jarang berolahraga, tidak merokok dan
tidak mengkonsumsi alkohol, aktivitas pasien
juga terganggu

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat,
makanan, debu, cuaca maupun bulu binatang
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak Kesadaran :
Sakit Sedang Compos mentis

Tanda Vital 37°C

100 x/menit
20 x/menit
120/70 mmHg

Antropometr 60 Kg
i
169 cm
BMI 24,5 Kg/m2 overweight
 Normocephal, Rambut hitam, distribusi merata

Reflek cahaya (+/+) , pupil isokhor, Sklera Ikterik (-/-),

Konjungtiva anemis (+/+), mata cekung (-/-)

Deviasi septum (-), Sekret (-), epistaksis (-)

Normotia, Serumen (-/-)

Bibir pucat, Mukosa bibir kering, sianosis (-)

Pembesaran KGB (-)

 INSPEKSI
Pergerakan dinding dada simetris
PARUU Retraksi dinding dada (-)

PALPASI
Vocal fremitus kanan dan kiri simetris

PERKUSI
Sonor pada kedua lapang paru

AUSKULTASI
Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
 INSPEKSI
Ictus kordis tak terlihat
JANTUNG
PALPASI
Ictus cordis tidak teraba

PERKUSI
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

AUSKULTASI
Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop
(-)
ABDOMEN INSPEKSI
Permukaan cembung,
bekas operasi (-)

AUSKULTASI
Bising usus (+) ↑ (14x/menit)

PALPASI
Supel, nyeri tekan (-)

PERKUSI
Timpani di seluruh kuadran abdomen
 EKSTREMIT
AS
• Akral hangat • Akral hangat
• RCT < 2 dtk • RCT < 2 dtk
• Edema (-) • Edema (-)

• Akral hangat • Akral hangat

• RCT < 2 dtk • RCT < 2 dtk
• Edema (-) • Edema (-)
• Ulkus (-) • Ulkus (-)

• Kulit
Turgor kembali cepat, sianosis (-), pucat (+) di telapak
tangan dan kaki, scar (-), eritema (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
24-6-2018 pukul 10 : 44 WIB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi Rutin

Hemoglobin 4.7 g/dL 13.5 – 17.5 g/dL

Jumlah Leukosit 7 103/uL 5.0 – 10.0 103/uL
Hematokrit 16 % 40 – 50 %
Jumlah Trombosit 356 103/uL 150 – 400 103/uL
Elektrolit Darah
Natrium 144 mmol/L 132-145 mmol/L
Kalium 4.14 mmol/L 3.50 – 5.50 mmol/L
Klorida 99 mmol/L 98 – 110 mmol/L

Kimia Darah
GDS 92 mg/dL 70 – 200 mg/dL
Ureum 21 mg/dL 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.67 – 1.17 mg/dL
 Resume
Pasien laki-laki 39 tahun datang dengan keluhan
lemas sejak 11 hari SMRS, BAB berdarah sejak 3
tahun, darah segar, nyeri saat BAB, pusing berputar
(+). Riwayat hemoroid (+) sejak 3 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien pucat,
konjungtiva anemis (+/+),dan pada pemeriksaan
rectal toucher teraba benjolan, terdapat darah dan
nyeri (+). Pemeriksaan laboratorium saat masuk
rumah sakit didapatkan Hb 4,7 g/dL, hematokrit 16%.
 Daftar Masalah
• Hematoschezia
• Anemia
 Assesment
• Hematoschezia
S : Buang air besar berdarah sejak 3 tahun
yang lalu, darah segar, bercampur
dengan feses, darah menetes hampir
setiap saat BAB, perih di bagian anus,
bagian yang menonjol di anus.
O : Lab: Hb 4.7 g/dL, pemeriksaan rectal
toucher didapatkan Tonus sphingter ani
kuat mencengkram, mukosa rectum
licin dan terdapat benjolan dalam anus,
darah (+), lendir (-), feses (-).
A : Hematoschezia ec Hemorrohoid interna
Dd/ Keganasan
P : rencana diagnosis : endoskopi, biopsi
Transfuse PRC 3 labuh
• Anemia
S : lemas sejak 11 hari sebelum masuk rumah
sakit, pusing berputar, mudah lelah dan
terlihat pucat. Hematoschezia sejak 3 tahun
yang lalu.
O : pasien tampak pucat, mukosa bibir pucat,
konjungtiva anemis (+/+), tangan dan kaki
tampak pucat, Hb 4.7 g/dL, hematokrit
16%.
A : Anemia gravis ec hematoschezia ec
hemoroid
P : - pemeriksaan Darah perifer lengkap ulang
Observasi TTV dan keluhan
Pemeriksaan Morfologi darah tepi
Pemeriksaan Bone Marrow Puncture
Transfusi PRC 3 labuh
Tinjauan Pustaka
 DEFINISI
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal
jumlah SDM, kuantitas hemoglobin, dan volume packed
red blood cells (hematokrit) per 100 ml darah. Dengan
demikian, anemia bukan suatu diagnosis melainkan suatu
cerminan perubahan patofisiologik yang mendasar yang
diuraikan melalui anamnesis yang seksama, pemeriksaan
fisik dan konfirmasi laboratorium. (Sylvia A.Price, 2005).
 KRITERIA ANEMIA
WHO menetapkan cut off point anemia untuk keperluan penelitian lapangan yaitu

Kelompok Kriteria Anemia (Hb)

Laki-laki Dewasa < 13 g/dl

Wanita Dewasa tidak hamil < 12 g/dl

Wanita Hamil < 11 g/dl

 ETIOLOGI ANEMIA

• Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum

tulang
• Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)
• Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh
sebelum waktunya (hemolisis)
 KLASIFIKASI ANEMIA
Berdasarkan Etiopatogenesis
• Gangguan membran eritrosit
(membranopati)
Gangguan
Penyebab yang
• Gangguan ensim eritrosit
pembentukan Hemoragik Hemolitik
tidak diketahui
(enzimopati): anemia akibat
eritrosit
defisiensi G6PD •
Anemia defisiensi besi
• Kekurangan
Gangguan Hemoglobin
bahan esensial
• Pasca
Anemia defisiensi asam folat
perdarahan
(hemoglobinopati)• Intrakorpuskular
pembentukan Anemia
akut defisiensi vitamin B12
• Thalassemia
eritrosit
• Hemoglobinopati
• Anemia Hemolitik• autoimun
• Anemia
struktural : HbS,HbE,dll
Anemia akibat penyakit kronik
Akibat aplastik
• Gangguan
Anemia Hemolitik• Anemia Ekstra-
penggunaan • Anemia sideroblastik
perdarahanmieloptisik
mikroangiopatik korpuskular
(utilitas) besi • Anemia
kronik pada keganasan
• Lain-lain
hematologi
• Anemia diseritropoietik
Kerusakan • Anemia pada sindrom
sumsum tulang
mielodisplastik
 KLASIFIKASI ANEMIA
Berdasarkan Morfologik Berdasarkan Morfologi & Etiologi
•• AnemiaDefisiensi
Anemia pasca perdarahan
Besi akut
•• Anemia aplastik
Thalasemia Mayor
Anemia hipokromik
••• Anemiaakibat
Anemia
Bentuk
hemolitik didapat
Penyakit
megaloblastik Kronik Anemia hipokromik
mikrositer, bila
•• Anemia
Anemia
• Anemia akibat penyakit kronik
Sideroblastik
defisiensi asam
• MCV<80fl dan MCH
Anemia pada gagal ginjal mikrositer
folat
<27pg:
kronik
• Anemia defisiensi B12,
• Anemia pada sindrom Anemia normokromik
termasuk anemia
mielodisplastik
Anemia normokromik
permisiosa
• Anemia pada keganasan
normositer, bila MCV 80- normositer
• Bentuk non-megaloblastik
hematologik
• 95Anemia
fl dan MCH
pada 27-34 pg:
penyakit
hati kronik
• Anemia pada Anemia makrositer
hipotiroidisme
Anemia makrositer bila
•MVCAnemia
> 95pada
fl. sindrom
mielodisplastik.
 Gejala Anemia

Gejala Umum Gejala Khas masing-masing anemia

Sindrom anemia terdiri dari

• Anemia defisiensi Besi : disfagia, atrofi papil lidah,
rasa lemah, lesu, cepat lelah,
stomatitis angular, dan kuku sendok (koilonychia).
telinga mendenging (tinnitus),
• Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik
mata berkunang-kunang, kaki
pada defisiensi vitamin B12.
terasa dingin, sesak nafas dan
• Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan
dispepsia.
hepatomegali
• Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda
infeksi
Pada pemerikaan, pasien
tampak pucat yang mudah
dilihat pada konjungtiva, Gejala penyakit dasar
mukosa mulut,telapak tangan
dan jaringan di bawah kuku.
Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang: sakit
perut, pembengkakan parotis dan warna kuning
pada telapak tangan.
 Pemeriksaan untuk Diagnosis Anemia
Pemeriksaan
Laboratorium

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

Screening Test Darah Seri Anemia Khusus

Terdiri dari • Anemia Defisiensi Besi: serum iron, TIBC

Meliputi hitung
pegukuran kadar (total iron biding capacity), saturasi transferin,
leukosit,
hemoglobin, protoporfirin eritrosit,feritin serum, reseptor
trombosit, hitung
indeks eritrosit, transferin dan pengecatan besi pada sumsum
retikulosit dan
dan hapusan tulang ( Perl’s stain).
laju endap darah.
darah tepi. • Anemia Megaloblastik : folat serum, vitamin
B12 serum, tes supresi deoksirudin, dan tes
Schiling.
• Anemia Hemolitik : bilirubin serum, tes
Coomb, elektroforesis hemoglobin, dll
• Anemia Aplastik : biopsi Sumsum tulang
 Pendekatan Terapi
• Pengobatan hendaknya diberikan berdasarkan diagnosis definitif yang telah
ditegakkan terlebih dahulu
• Pengobatan anemia dapat berupa :
– Terapi untuk keadaan darurat seperti misanya pada perdarahan akut akibat nemia
aplastik yang mengancam jiwa pasien, atau pada anemia pasca perdarahan akut
yang disertai gangguan hemodinamik
– Terapi suportif
– Terapi yang khas untuk masing-masing anemia
– Terapi kausal untuk mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemi tersebut.
– Pemeberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan
• Dalam keadaan di mana diagnosis definitif
tidak dapat ditegakkan, terpaksa memberikan
terapi percobaan (terapi ex juvantivus),
• Transfusi diberikan pada anemia pasca
perdarahan akut dengan tanda-tanda gangguan
hemodinamik.