Multiple Trauma

ILUSTRASI KASUS
 Anamnesis :
• Laki-laki , 28 tahun
• KU: perdarahan dari panggul sejak 6 jam SMRS
• RPS:
6 jam SMRS pasien sedang mengedarai motor
dalam keadaan mabuk, kecepatan? memakai
helm?
Tiba-tiba pasien terjatuh ke arah kanan dengan
posisi tubuh terlentang di tengah jalan, dan
kemudian daerah perut dan panggul pasien
terlindas oleh truk. Setelah itu, daerah panggul
pasien mengeluarkan darah.
 Anamnesis
• Pasien lalu segera dibawa ke RS Cibinong
• Di RS tersebut dilakukan balut tekan, pemberian
• ampisilin 1 gram IV, ATS 1500 IU IM, Ketorolac
1 ampul, Asam treneksamat 1 ampul. Dan
roentgen pelvis.
• Pasien lalu dirujuk ke RSI Cempaka Putih
karena alasan fasilitas dan untuk penanganan
lebih Komprehensif.
• Pasien tiba di RSI diantar oleh keluarga,
menggunakan mobil pribadi keluarga pasien,
tanpa didampingi tenaga medis.
Foto klinis
What Next Step
 PRIMARY SURVEY
• Airway: bebas
• Breathing: spontan 20x/menit
• Circulation: ( terpasang 1 IV line dengan RL di
antecubiti sinistra ) akral dingin, capillary refill >
2”, FN: 120x/menit, TD: 90/60 mmHg
 resusitasi cairan dimulai. IV line tambahan
dipasang. Diberikan RL hangat 2000 cc
• Disability: GCS: 15
Jam Cairan TD Nafas Nadi diuresis
4.30 RL 2000cc 90/60 20 120
5 90/60 18 130
6 RL 1000cc 90/50 20 130
7 RL750 90/60 18 130
8 Gelofusin 100/80 20 130
250+RL500

9 Gelofusin 80/50 20 140

250+prc 1
kantong
What Next Step
 SECONDARY SURVEY
• Kepala: deformitas (-), jejas (+)
• Wajah: tampak vulnus laseratum multipel
yang telah terjahit
• Mata: konjungtiva anemis, hematoma
palpebra (-)
• THT: perdarahan (-)
• Thoraks: jejas (-), simetris saat inspirasi
dan ekspirasi
 SECONDARY SURVEY
• Jantung: BJ I-II murni, gallop(-), murmur(-)
• Paru: vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
• Abdomen: datar, jejas di perut bagian
bawah, lemas, nyeri tekan (+), BU (+)
• Extremitas: akral dingin, perfusi perifer
menurun
 Status lokalis
(Regio suprasimfisis, genitalia externa, perineum)

I: Open degloving, exposed buli-buli dan

testis, robekan di perineum, perdarahan
(+), degloving penis, jejas di lateral paha
kiri
 foto Pelvis AP

Tampak fraktur comminutive ileum, simfiolisis,

sacroiliac joint disruption
DIAGNOSIS KERJA
 Diagnosis kerja
• Open degloving regio suprasimfisis
• Degloving penis dan testis bilateral
• VL perineum
• Fraktur pelvis
PLANNING
 Sikap
• IVFD RL 2 line
• PRC 1000cc FFP 500cc
• DPL, BT, CT, UL, AGD, Ur, Cr, GDS
• USG abdomen
• Rencana urologi: debridement dan cystostomi,
testis kanan ditanam di inguinal kanan
• Rencana ortthopaedi: C-clamp
• Rencana vaskuler:
• Rencana plastik: debridement dan tutup defek
dengan STSG
 Laboratorium
• Hb 8,3g/dL; Ht 24%; L 21.100/uL ; Tr
267.000/uL
• BT 3’; CT 12’30”; Ur 17mg/dL; Cr
1,3mg/dL; GDS 143
PEMBAHASAN
 Syok
• Pasien datang setelah mengalami trauma
6 jam smrs
• Dari primary survey, airway bebas dan
breathing spontan dengan RR 20x/mnt.
Pada circulation terdapat syok dgn status
hemodinamik: akral dingin, perfusi perifer
menurun, FN 120x/mnt,TD 90/60mmHg 
syok hemorrhagik, minimal kelas
perdarahan 3.
 Syok
Identifikasi sumber perdarahan
• Rongga pelvis
• Rongga thoraks: gerak inspirasi dan ekspirasi
simetris, perkusi sonor pada kedua hemithoraks,
suara nafas vesikuler kedua paru
• Rongga abdomen : masih mungkin
• Rongga retroperitoneal :masih mungkin
• Fraktur femur : tidak terdapat deformitas pada
tulang femur dekstra dan sinistra,
 Syok
• Perdarahan kelas III  30-40% volume
darah. BB pasien (taksiran) sekitar 60 Kg.
Jumlah darah normal pasien 70cc/Kg x 60
Kg = 4.200 cc
• Kehilangan 30-40% = 1260 – 1680 cc
darah
• Resusitasi cairan untuk kelas III adalah
dengan kristaloid dan produk darah

ATLS Student Course Manual

1997
 Syok
• Resusitasi dengan kristaloid (ringer laktat )
menggunakan rumus 3:1 3780 – 6720
cc  8 – 14 kolf
• Penyediaan produk darah ( PRC ) ada
kendala, sehingga baru bisa diberikan
kepada pasien pk 09.00
 Penyediaan Darah
Reguler Cross matching
• Waktu : 2-3 jam
• 3 tahap
• Fase 1: sama dengan emergency cross
• Fase 2: inkubasi 15’
• Fase 3 :pemeriksaan Coomb’s test
» Pencucian 3 x3menit
» Membuang supernatant
» Penetesan antisera
» Pembacaan mikroskopis
» Total waktu 30’

PMI cabang RSCM

 Penyediaan Darah
Emergency cross
• selesai dalam waktu 15-20’
• Yang dikerjakan hanya phase 1, yakni cuci 1
menit, pemisahan sample 1’, pembacaan 15”
• Tulis label dan penulisan formulir
• Total waktu 15-20 menit
• Ada formulir tambahan yang harus
ditandatangani dokter dengan cap RS. Formulir
ini hanya tersedia di PMI.
PMI cabang RSCM
 Penyediaan Darah
• Darah tersedia dalam jumlah yang cukup
( stock pasti?? ) untuk golongan Rh +
• Yang tersedia di PMI RSCM adalah PRC,
Trombo, FFP, dan Cryo. Untuk permintaan
lain harus ke PMI Jakarta
• Bisa dengan OPH  tidak ada kendala
biaya
• Darah selalu ada kecuali bulan puasa 
kurang
PMI cabang RSCM
 Evaluasi keputusan Operasi
Tindakan operasi yang direncanakan
• Rencana vaskuler:eksplorasi
• Rencana urologi: debridement dan
cystostomi, testis kanan ditanam di
inguinal kanan
• Rencana orthopaedi: C-clamp
• Rencana plastik: debridement dan tutup
defek dengan STSG
 Evaluasi keputusan Operasi
Temuan intra operasi
• Ruptur A. iliaka interna dan eksterna
• Tidak ada hematoma retroperitoneum 
peritoneum posterior tidak intak  mekanisme
tamponade tidak ada
• Dinding buli anterior sebagian hilang
• Urethra terputus pada level inferior buli
• Ada lacerasi perineum  kemungkinan
kontaminasi +
• Ekstrimitas inferior sinistra dan dinding anterior
abdomen bawah non-vital
 Evaluasi Keputusan Operasi
• Tindakan operasi yang dilakukan:
– ligasi a. iliaka eksterna kanan dan interna kanan
– disartikulasi hip joint dekstra
– debridement daerah pelvis dan abdomen bagian bawah
– penutupan defek dinding abdomen dengan menggunakan
flap dari posterior femur dekstra
– Dilakukan orchidektomi bilateral
– Dipasang stent pada kedua ureter dengan NGT no. 6 Fr
 Pasien syok  arrest  meninggal

• Harusnya yang dilakukan hanya DAMAGE

CONTROL
 Damage Control
Phase I.
Immediate exploratory laparotomy to control hemorrhage and contamination
using simple techniques. Definitive reconstruction is delayed.
Intraabdominal packing is applied to all dissected surfaces and injured
organs, followed by rapid closure of the skin or abdominal coverage.
Damage control has been used in the chest and the extremities as a
technique of abbreviated surgical control of hemorrhage.

Phase II.
Secondary and continued resuscitation in the ICU characterized by
maximization of hemodynamics aimed at optimization of oxygen delivery
and consumption, lactate clearance, core rewarming, correction of
coagulopathy, complete ventilatory support, monitoring for abdominal
compartment syndrome, and continued injury identification.

Phase III.
Reoperation for removal of intraabdominal packing, definitive repair of
abdominal injury, and closure, if possible. Moreover, extraabdominal injury
repair may ensue.
Petzmann, The Trauma Manual
2nd ed
 Evaluasi Keputusan Operasi
• Eksplorasi sumber perdarahan dan ligasi
dan packing diversi urin (NGT) dan
kolostomistop tutupperbaikan KU di
ICU
• Setelah perbaikan diversi kolon
transversum, amputasi dan debridement,
rekonstruksi
KLASIFIKASI TILE UNTUK FRAKTUR PELVIS

Tipe A A1 Avulsion injury,pelvic ring is intact

Stable A2 Nondisplaced pelvic ring fracture.
A3 Transverse Fractures of the sacrum and
coccyx.The pelvic ring is intact
Tipe B B1 Open book injury (external rotation)
Partially Stg 1: Pubic symphysis diastasis <2,5 cm,
stable No involvement post pelvic ring
2: >2,5 cm, unilateral post pelvic ring injury
3: >2,5 cm, bilateral post pelvic ring injuries
B2 Lateral compression injury (internal rotation)
The rami are commonly fractured anteriorly
The post complex is crushed
KLASIFIKASI TILE UNTUK FRAKTUR PELVIS
(sambungan)
Type B B3 Lateral compression (contralateral *Bucket
Partially handle*)
stable The major ant lesion is ussually on the opposite
side of the post lesion but all four rami may be
fractured anteriorly
The affected hemipelvic rotates anteriorly and
superiorly (like the handle of a bucket)

Type C C1 Unilateral ant and post pelvic injury

Unstable
C2 Bilateral hemipelvic disruptions

C3 any pelvic fr with an assosiated

acetabular fr
 Algorithms from Tile and others
Unstable Pelvic fractures  Severe intrapelvic
hemorrhage from major vascular injury, fracture
surfaces and the small vessels in the retroperitoneum.-->
Shock , if the others caused of shock have been
eliminated, DPL supraumbilical is indicated. If DPL (-),
an external fixator should be applied immediately to
decrease motion about the pelvis, decreased
significantly the volume that the retroperitoneum can
contain and speeds tamponade.
• If the retroperitoneal space is open, no tamponade effect
occurs to prevent excessive bleeding.
• Sepsis caused by fecal contamination is the major
caused of mortality with this injury and immediate
diverting colostomy for patients with perineal wound.
IF the Unstable Hemodynamic, Stabilization is
perfomed immediately.
• External Fixation
– Patients with unstable pelvic fractures with
hemodynamic instability after an initial fluid bolus,
emergency external fixation should be performed with
beneficial : Tamponade effect, Less motion of
fracture, greater patient mobility
• Pelvic Clamps
– Because in vertical unstable fractures external fixator
does not control motion in posterior sacroiliac
complex, Ganz C-clamp help control it. It use
temporary and should be removed within 5 days
• Angiographic embolization
– Remain Unstable after resuscitation, external fixation
and sources of abdominal bleeding role out.
Fraktur Pelvis
 Evaluasi keputusan Operasi
• Fraktur pelvis Tile C1
• Fiksasi eksterna diperlukan untuk efek
tamponade, mengurangi pergerakan
segmen fraktur
• C-Clamp tidak bisa dilakukan karena
terdapat fraktur daerah krista iliaka sinistra
Practical fracture
treatment, Mc Rae
1999
 Cedera Perineum
• Lacerations of the perineum and buttock carry a
high risk of rectal injury and contamination of the
fracture site and pelvic hematoma with fecal
organisms, with the risk of fatal sepsis
• Lacerations in the groin, perineum, and buttocks
of patients with pelvic fracture should not be
sutured

Mattox, KL. Complications of Trauma. 1994

 Cedera Perineum
• The laceration should be examined in the
operating room under sterile conditions and the
extent of injury determined
• Debridement is carried out as completely as
possible
• Detection of the extent of tissue damage may be
difficult, particularly if hemorrhage is continuing,
and gauze packing of the injury may be
necessary as a life-saving hemostatic measure

Mattox, KL. Complications of Trauma. 1994

 Cedera Perineum
• During the initial digital rectal examination:
– The status of rectal sphincter function should
be assessed
– The presence of blood in the rectal vault is
helpful, but its absence does not rule out fecal
contamination of the pelvic hematoma

Mattox, KL. Complications of Trauma. 1994

Zona 1 - Cedera Perineum

Campbell,Operative Orthopaedic,10 th ed,2004

 Evaluasi kronologis
Durante Operasi
• Sampai dilakukan ligasi arteri iliaka dan
disartikulasi hip joint dekstra, kondisi
pasien masih stabil
• kemudian dilakukan diseksi otot posterior
tungkai bawah sebagai bahan untuk
menutup defek dinding abdomen anterior
• pasien jatuh dalam hipotensi dan
VTkenapa?
 Evaluasi kronologis
Durante Operasi
• Terbentuknya mediator inflamasi yang
pada saat diseksi dilakukan ( trauma )
 sistem vena  sistemik  gangguan
hemodinamik
• Mediator inflamasi tersebut antara lain
TNF-α dan IL-1
 Evaluasi kronologis
Durante Operasi
Tumor Necrosis Factor-alpha
• proinflammatory cytokine.
• the earliest and one of the most potent
mediators of the subsequent host
response.
• can induce marked metabolic and
hemodynamic changes and activate
cytokines distally in the cascade.
Schwartz Principles of Surgery 8th
ed
 Evaluasi kronologis
Durante Operasi
Interleukin 1
• The potency and effects of IL-1 reflect
those of TNF-a, eliciting similar physiologic
and metabolic alterations.
• IL-1 induces the enzyme iNOS in vascular
smooth muscle cells as well as in other
cell types  increased production of the
potent vasodilator nitric oxide in the
vascular wall  hypotension
Schwartz Principles of Surgery 8th
ed
 Evaluasi kronologis
Durante Operasi
• Kemungkinan penyebab VT pada pada
pasien ini adalah hipoksia jantung
terutama pada sistem konduksi.