Ruth Anthea Airin Simanjuntak

112020024

CASE BASED
DISCUSSION
Pembimbing : dr. Lies Luthariana, Sp. PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
TTL : Jakarta, 3 Desember 1969
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tanjung Priok
Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 03 Juni 2021
Jam : 11.00 WIB

Keluhan Utama
Pasien datang dengan batuk sejak 3 bulan yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

•Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu (berdahak)
•Pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 bulan lalu (hilang timbul).
•Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu mual tetapi tidak muntah.
•Pasien juga merasakan sering berkeringat saat malam hari.
•Keluhan nyeri dada dan sesak nafas disangkal oleh pasien.
•Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan klinik, tetapi keluhan tidak
berkurang.
•Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis, tetapi tidak rutin
minum obat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien memiliki riwayat kencing manis dan darah tinggi

• Pasien tidak rutin minum obat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan kesehatan Penyebab meninggal

Kakek - Laki-laki - -

Nenek - Perempuan - -

Ayah - Laki-laki - -

Ibu - Perempuan - -

Saudara - - - -

Anak - - - -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi   √  
Hipertensi   √  
Diabetes   √  
melitus
Jatung   √  
Ginjal   √  
 Kulit
ANAMNE ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( + ) Keringat malam
SIS ( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
SISTEM ( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae
 Dada (Jantung/Paru)
ANAMNE ( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas
SIS ( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

SISTEM ( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

 Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir

ANAMNE ( + ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Mencret
( - ) Tinja darah
SIS ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
SISTEM ( - ) Sukar menelan (- ) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : Porsi makan sedang
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4 M6 V5
Tekanan darah : 165/137 mmHg
Nadi : 120x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernapasan : 20x/menit
PEMERIK Kulit : Warna sawo matang

SAAN KGB : Tidak teraba pembesaran

FISIK
Kepala, telinga, mulut, leher : dalam batas normal
 Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada

PEMERIK
Kelopak : Tidak oedem Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis +/+ Visus : Tidak dilakukan

SAAN Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Tidak dilakukan

FISIK Lapangan penglihatan : Tidak dilakukan

Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
Nistagmus : Tidak ada
  PARU Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vokal fremitus simetris - Vokal fremitus simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

PEMERIK
- Vokal fremitus simetris - Vokal fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

SAAN
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler melemah - Suara vesikuler melemah

FISIK - Wheezing (-)

- Ronki (-)
- Wheezing (-)
- Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler melemah - Suara vesikuler melemah

- Wheezing (-) - Wheezing (-)
- Ronki (-) - Ronki (-)

Jantung, pembuluh darah, abdomen, ekstremitas : dalam batas normal

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium Hasil Nilai normal
Laboratorium Hasil Nilai normal
Hematologi    
NLR & ALC 5.11
Darah Rutin      
NLR 2367 /uL
Hemoglobin 10,0 g/dL 13.5 – 18.0 g/dL  
ALC  
 
Hematokrit 30,5 % 42.0 – 52.0 %  
 
Leukosit 15,78 x 10^3/uL 4.00 – 10.50 x 10^3/uL Kimia Klinik  
Elektrolit
Trombosit 463 x 10^3/uL 163 – 337 x 10^3/uL
135 – 147 mEq/L
Natrium (Na) 126 mEq/L
Eritrosit 4.45 juta/uL 4.70 – 6.00 juta/uL 3.5 – 5.0 mEq/L
Kalium (K) 3.83 mEq/L
MCV 69 fl 78 – 100 fl Klorida (Cl)
96 – 108 mEq/L
96 mEq//L
MCH 23 pg 27 – 31 pg 16.6 – 48.5 mg/dL
Ureum 10.2 mg/dL
MCHC 33 g/dL 32 – 36 g/dL 0.67 – 1.17 mg/dL
Kreatinin 0.56 mg/dL
70 – 200 mg/dL
RDW-CV 14.7 % 11.5 – 14.0 % GDS 363 mg/dL

Hitung Jenis    
Basofil 0.4 % 0.2 – 1.2 %
Eosinofil 0.3 % 0.8 – 7.0 %
Neutrofil 76.6 % 34.0 – 67.9 %
Limfosit 15.0 % 21.8 – 53.1 %
Monosit 7.7 % 5.3 – 12.2 % 
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pada pemeriksaan rontgen

thorax AP didapatkan gambaran
inflitrat pada paru kanan,
konsolidasi pada paru kiri, dan
kavitas pada kedua apex paru.
RINGKASAN

Seorang laki-laki 52 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang
lalu. Pasien juga mengeluh demam yang hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu.
Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu mual tapi tidak disertai muntah. Pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan BB. Pasien juga merasakan
berkeringat pada malam hari. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
(Metformin 1x500mg). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
165/137mmHg, konjungtiva anemis, pada auskultasi kedua paru didapatkan vesikuler
melemah. Pada pemeriksaan rontgen thorax AP didapatkan gambaran inflitrat pada
paru kanan, konsolidasi pada paru kiri, dan kavitas pada kedua apex paru.
DAFTAR MASALAH
1. TB Paru
2. Anemia ringan
3. Diabetes Mellitus
4. Hipertensi derajat II
MASALAH
1. TB Paru
Pada kasus ini, diagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan pada hasil anamnesis pasien
mengeluh batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan mengalami demam
yang hilang timbul dalam 3 bulan dan berkeringat pada malam hari. Pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik auskultasi
pada kedua lapang paru didapatkan vesikuler melemah. Pada pemeriksaan rontgen thorax AP
didapatkan gambaran inflitrat pada paru kanan, konsolidasi pada paru kiri, dan kavitas pada
kedua apex paru.
Rencana Diagnostik:
Cek sputum : Untuk melihat adanya kuman BTA
Tes TCM : untuk melihat resistensi BTA terhadap OAT (rifampisin)
 
TB PARU

Rencana Pengobatan:
Menggunankan Kategori 1 dengan fase intensif 2 bulan RHZE dengan fase lanjutan 4 bulan
RH. Apabila sputum BTA masih postif setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang 4 minggu
lagi. Dosis obat pada pasien dengan BB 60kg.
Rifampisin tab 450 mg
Isoniazid tab 300 mg
Pirazinamid tab 1000 mg
Etambutol tab 1000 mg
 
 TB PARU

Rencana Edukasi
•Minum obat dengan teratur
Rencana•Mengupayakan
Edukasi posisi aliran udara ke kamar penderita TB tidak berhadapan dengan posisi keberadaan
Minum obatseseorang
dengan teratur
Mengupayakan posisi aliran
•Mengupayakan udaramasuk
ruangan ke kamar
sinarpenderita
matahariTB tidak berhadapan dengan posisi keberadaan seseorang
Mengupayakan ruangan masuk sinar matahari
Upayakan•Upayakan aliran
aliran udara yang udara yang
masuk masuk merupakan
ruangan ruangan merupakan udara
udara segar, segar,dari
berasal berasal dariruangan
taman, taman, ruangan terbuka
terbuka yang bebas polusi
yang bebas polusi
Pisahkan ruang tidur untuk sementara waktu
Gunakan•masker
Pisahkanbila ingin
ruang bersama
tidur untuk keluarga,
sementarauntuk
waktumeminimalkan kemungkinan tertularnya anggota keluarga lain
Bila ada anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, segera
•Gunakan masker bila ingin bersama keluarga, untuk meminimalkan kemungkinan tertularnya anggota
periksakankeluarga
ke dokter
lain
•Bila ada anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu, yang tidak sembuh dengan
pengobatan biasa, segera periksakan ke dokter
MASALAH
2. Anemia ringan
Dipikirkan anemia ringan pada pasien didasarkan pada pemeriksaan fisik didapati konjungtiva anemis,
dan pada pemeriksaan laboratorium hasilnya di dapatkan Hb 10 g/dL, Ht 30%, MCV 69 fL, MCH 23
pg. Kemungkinan DD adalah anemia defisiensi besi dan anemia penyakit kronis berdasarkan Hb 10
g/dL, MCV 69 fL, MCH 23 pg, MCHC 33 g/dL, dan pasien terdiagnosis TB Paru.

Rencana diagnostik :
Pemeriksaan Apusan Darah Tepi
Pemeriksaan Fe serum
Pemeriksaan TIBC
 
Rencana Pengobatan :
Diberikan setelah adanya hasil pemeriksaan Fe serum dan TIBC.
MASALAH

3. Diabetes Melitus Tipe 2

Dipikirkan adanya diabetes karena pasien menyatakan adanya riwayat diabetes sebelumnya dan sudah
mengkonsumsi metformin 1x500mg PO tetapi tidak teratur. Pada pemeriksaan laboratoium dengan hasil
pemeriksaan GDS 363 mg/dl.
Rencana diagnostik
GDS : Untuk memantau kadar gula darah
HBa1C : untuk melihat keberhasilan terapi selama 3 bulan sebelumnya
 Rencana pengobatan
Metformin : 500 mg PO (1 kali sehari sesudah makan)
Rencana edukasi
Olahraga teratur minimal 3 kali dalam seminggu (minimal olahraga 45 menit)
Diet rendah lemak, rendah gula, tinggi serat
Minum obat dengan teratur
MASALAH

4. Hipertensi derajat II
Pada kasus ini adanya hipertensi berdasarkan hasil pemeriksaan tekanan darah yaitu 165/137 mmHg dan
pasien menyatakan ada riwayat hipertensi sebelumnya.
Rencana pengobatan
Amlodipin 10 mg PO (1 kali sehari)
Rencana edukasi
Mengurangi asupan garam
Olahraga ringan secara teratur
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Pasien laki-laki berusia 52 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluh demam yang hilang timbul sejak 3 bulan lalu. Pasien mengeluh adanya
mual, nafsu makan menurun, berkeringat pada malam hari dan terdapat penurunan berat badan.
Pasien memiliki riwayat kencing manis dan darah tinggi tetapi tidak rutin minum obat. Pada
pemeriksaan fisik auskultasi pada pada kedua lapang paru didapatkan vesikuler melemah, pada
pemeriksaan rontgen thorax AP didapatkan gambaran inflitrat pada paru kanan, konsolidasi pada
paru kiri, dan kavitas pada kedua apex paru. Pada saat ini pasien menjalani pengobatan TB Paru,
suspek anemia ringan, diabetes melitus, dan hipertensi.

PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Fungsional: dubia ad bonam
 Ad Sanationam: dubia ad bonam
TERIMA KASIH 