LAPORAN KASUS

“ OBSERVASI IKTERUS OBSTRUCTIVE ET CAUSA SUSPEK

TUMOR CAPUT PANCREAS”

Oleh :

Christina Amalia Y Kaipman

Pembimbing :
dr. Alva Samantha I. Djitmau, Sp.Pd
 LATAR BELAKANG
 Ikterus (jaundice) Perancis (jaune) kuning.

 gambaran klinis  perubahan warna (kulit, sklera mata, dan mukosa)  kuning karena (↑)
bilirubin plasma >2 mg/dl.

 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya prahepatik (hemolitik), intrahepatik

(parenkimatosa), dan ekstrahepatik (obstruktif).

 ikterus obstruktif  yaitu ikterus obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik (tumor
atau kanker caput pancreas).
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. EI

• Umur : 56 Tahun

• No.DM : 505087

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Status : Kawin

• Tanggal MRS : 11 Oktober 2019

• Tanggal KRS : 24 Oktober 2019

 ANAMNESA Keluhan Utama :
Lemas
 Onset: 2 minggu SMRS

 Kronologis : Pasien datang ke IGD RSUD Abepura diantar oleh keluarga dengan membawa surat rujukan dari

RSUD Wamena dengan diagnosis Ikterik ec Susp.Cholelithiasis. Pasien mengaku ± 5 hari SMRS RSUD Wamena,

perut pasien terasa penuh dan kembung, nyeri di daerah perut kiri atas seperti ditusuk-tusuk, mual, muntah 1x

berisi makanan, napsu makan berkurang diikuti BAB berlendir berwarna hitam sebanyak 4x selanjutnya BAB

berwarna Pucat dan BAK berwarna seperti teh. Pasien mengaku sejak saat itu pasien merasa lemas, Berat

badannya turun dan sulit beraktivitas karena kedua kakinya mengalami bengkak.. Pasien juga mengaku

merasakan demam yang hilang timbul, serta mata dan kulitnya menjadi kekuningan. Keluhan lain yang juga

dialami pasien yaitu pusing berputar yang berkurang jika pasien beristirahat, nyeri kepala seperti diremas-remas,

dan gatal-gatal pada seluruh tubuh. Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini, dan

didalam keluarga pasien juga tidak ada yang sakit seperti ini. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 15 tahun

lalu dan suka memakan makanan berlemak seperti daging-dagingan.

 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat kolesterol (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit jantung (-)
 Riwayat Penyakit Paru (-)
 Alergi obat (-)
 Riwayat Penyakit
keluarga
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat sosial &
 Riwayat kolesterol (-) ekonomi
 Riwayat DM (-)  Riwayat merokok ± 15 tahun
 Riwayat Penyakit jantung (-)  Riwayat alkohol (-)
 Riwayat Penyakit Paru (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran : compos mentis
 Pemeriksaan Kepala Leher
Tanda-Tanda Vital  Konjungtiva : anemis
Tekanan Darah : 150/100 (+/+)
mmHg  Thorax Paru
Nadi : 84 x/menit  Sklera : ikterik (+/+)
 Inspeksi : simetris, ikut gerak
Respirasi : 24 x/menit  Oral : candidiasis (-) napas, retraksi (-)
Suhu Tubuh : 36,9 oC
SpO2 : 97 % spontan  Palpebra : hematoma (-/-)  Palpasi : vocal fremitus dextra =
 KGB : pembesaran (-) sinistra normal

 JVP : peningkatan (-)  Perkusi : sonor dextra = sinistra

 Auskultasi : suara napas
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) pada
basal paru, wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
 Thorax Jantung
 Inspeksi : iktus cordis tidak
tampak.
 Palpasi : iktus cordis tidak
(-) teraba & tidak kuat
angkat, thrill (-)
 Perkusi : batas jantung
dalam batas normal.
 Auskultasi : bunyi jantung I-
II reguler, murmur (-),
gallop (-)
• Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : Cembung
• Pemeriksaan Ektremitas
• Auskultasi : bising usus (+) N 3-4
x/m
• Akral kedua ekstremitas
• Palpasi : supel, nyeri tekan hangat, edema piting
epigastrium dan hipokondrium kiri kedua tungkai (+/+), ulkus
(+), hepar teraba 2 jari di bawah (-/-), CRT < 2 detik.
arcus costa, lien tidak teraba
• Perkusi : timpani • Vegetatif : makan/ minum :
menurun/menurun,
• BAK/ BAB (+/+)
 Jenis
Pemeriksaan
11/10/19 14/10/19 18/10/19 21/10/19 Satuan
Nilai
rujukan
PEMERIKSAAN lABORATORIUM

11,0 – Jenis 21/10 Nilai

HBG 5,3 - - 8,5 g/dL 11/10/19 14/10/19 18/10/19 Satuan
16,5 Pemeriksaan /19 rujukan

Kalium 3,33 - - - mmol/L 3,5-5,5

RBC 1,87 - - 3,16 10^6/uL 3,8-5,8
mmol/ 135-
Natrium 145,3 - - -
HCT 16,3 - - 27,6 % 3,8-50,0 L 145

Klorida 120,6 -- - - mmol/L 98-108

MCV 87,2 - - 87,3 fL 80-97,0

GDS 107 - - - mg/dL ≤ 200

MCH 28,3 - - 26,9 pg 26,5-33,5
0,9 –
Kreatinin 1,13 - - - mg/dL
1,2
31,5-
MCHC 32,5 - - 30,8 g/dL
35,0 Ureum 30,84 - - - mg/dL 10 – 50

3,5 – As. Urat 9,4 - - - mg/dL 2,4-5,7

WBC 10,55 - - 8,51 10^3/uL
10,0
Bilirubin Direk - 6,55 - - mg/dL 0-0,2

PLT 543 - - 522 10^3/uL 150-500

Bilirubin Indirek - - - -

DDR negatif - - - Negatif Bilirubin Total - 9,04 - - mg/dL 0,2-1

 Jenis 18/10/
11/10/19 14/10/19 21/10/19 Satuan Nilai rujukan
Pemeriksaan 19

Albumin - 1,5 2,0 - g/dL 3,5-5,6

SGOT 161 - - - mg/dL 0-50

SGPT 56 - - - mg/dL 0-50

Kolesterol
214 - - - mg/dL 0-250
Total
Non
HbsAg - - - Non reaktif
reaktif

HCV Non
- - - Non reaktif
Antibody reaktif

Non
PITC - - - Non reaktif
reaktif
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Roentgen Thorax PA (14/10/19)

Cor : tidak membesar, sinus kiri tumpul

Pulmo : hili normal, corakan bronkovasikuler normal, bayangan opak noduler di kedua lapang paru
Kesimpulan : Pleuropneumonia sinistra, metastasis intrapulmonal
 USG ABDOMEN
(16-10-2019)

Kesimpulan: Massa Caput Pancreas, Cholangio Ca, Massa ampula vateri

 DIAGNOSIS
- Icterus obstruktif ec Suspek Ca Caput Pancreas
- Anemia gravis
- Elektrolit Imbalance
- Hiperuricemia
- Hipoalbuminemia
- Pleuropneumonia sinistra
- metastasis intrapulmonal
 TERAPI
Terapi dalam masa perawatan di RS
• IVFD Assering 20 tpm
• Drip Albumin 20% 100 ml/24 jam (3x)
• Transfuse PRC 250 cc/hari Terapi saat pulang :
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV/Bolus) • Cefixime 250 mg/12 jam
• Inj, Lanzoprazole 30 mg/12 jam (IV/Bolus) • Sucralfat syrup II C
• Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam (IV/Bolus) • Allopurinol 300 mg/24 jam 0-0-1
• Sucralfat syrup II C (PO) • Biocurliv cap/8 jam
• Allopurinol 300 mg/24 jam 0-0-1 (PO) • Aspar-K/24 jam
• Biocurliv cap/8 jam (PO) • Onoiwa 1 tablet/8 jam
• Aspar-K/24 jam (PO) • Paracetamol tablet 500 mg/8 jam
• Onoiwa 1 tablet/8 jam (PO)
• Paracetamol tablet 500 mg/8 jam (PO)
 DEFINISI IKTERUS
 gambaran klinis  perubahan warna (kulit, sklera mata, dan mukosa) 
kuning karena (↑) bilirubin plasma >2 mg/dl.

 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya prahepatik (hemolitik),

intrahepatik (parenkimatosa), dan ekstrahepatik (obstruktif).

 ikterus obstruktif  yaitu ikterus obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif

ekstrahepatik (tumor atau kanker caput pancreas).
Metabolisme Bilirubin Normal

 Fase Prahepatik (Pembentukan bilirubin &Transpor

plasma)

 Fasa Intrahepatik (Liver Uptake & Konjugasi)

 Fase Pascahepatik (Eksresi bilier)

PATOGENESIS

 Obstruksi ekstrahepatik duktus biliaris tersumbat (batu

empedu/tumor)hati terus mengkonjugasi bilirubin
tetapi bilirubin tak dapat mencapai usus halus (↓/-)
ekskresi urobilinogen dalam tinja berwarna pucat.
Bilirubin terkonjugasi tersebut masuk ke aliran darah dan
sebagian besar diekskresikan melalui ginjal sehingga urin
berwarna sangat gelap dan berbusa.
 Manifestasi Klinis Ikterus Obstruktif

 Manifestasi klinis bergantung pada jenis obstruksinya.

 manifestasi klinis umum dikeluhkan
1) Warna kuning (sklera mata, sublingual, dan jar.Lainnya) o/k ↑ bilirubin plasma yang
terdeposit pada jaringan ikat longgar
2) Warna urin gelap seperti teh o/k ↑ kadar bilirubin direk yang larut dalam air ↑ bilirubin
plasma  akan diekskresikan melalui urin  warna urin menjadi lebih gelap seperti
teh.
3) Warna feses seperti dempul o/k ↓ ekskresi bilirubin ke dalam saluran pencernaan.
 A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1 Pemeriksaan Rutin
 Darah : Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya meningkat, maka berarti terdapat infeksi.
 Urin : Apabila urin berwarna gelap kecoklatan atau seperti teh  dicurigai adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang
diekskresikan melalui urin yang mengarah pada ikterus obstruktif.
 Feses : Feses yang berwarna dempul, menandakan bahwa terdapatnya gangguan aliran bilirubin direk ke dalam saluran
intestinal akibat adanya suatu sumbatan pada aliran empedu.

2. Tes Fungsi Hati

untuk mengetahui gambaran kemampuan hati untuk mensintesa protein (albumin, globulin, faktor koagulasi), dan memetabolisme zat
yang terdapat dalam darah, meliputi:
Albumin,
u/ pertahankan keseimbangan distribusi air dalam tubuh (tekanan onkotik koloid), membantu transport beberapa komponen darah,
seperti ion, bilirubin, hormone, enzim, dan obat. Jika kadarnya menurungangguan fungsi hepar, infeksi kronis, edema, ascites, sirosis,
serta perdarahan.

 Alanin Aminotransferase (ALT/SGOT)  Bilirubin

Konsentrasi enzim ALT yang tinggi terdapat
pada hati & lebih spesifik menunjukan fungsi Peningkatan kadar bilirubin indirek Aspartase
lebih sering terjadi akibat adanya Aminotransferase
hati dari pada AST. Jika ada peningkatan penyakit hepatoseluler, sedangkan
ALT,  penyakit hepatoseluler, sirosis aktif, (AST/SGPT), Gamma
apabila terjadi peningkatan bilirubin Glutamil Transferase
obstruksi bilier, dan hepatitis. Nilai direk biasanya terjadi karena adanya
peningkatan yang signifikan adalah adalah obstruksi pada aliran ekskresi (Gamma GT), Alkali
dua kali lipat dari nilai normal. empedu. fosfatase
 B.Pemeriksaan
USG

Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif

adalah karena karsinoma pankreas, dapat terlihat adanya
pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh,
perubahan kontur pankreas, penurunan ekhogenitas, serta
dapat ditemukan adanya pelebaran duktus pankreatikus.

C. PTC (Percutaneus
Transhepatic Cholaniography)
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk
melihat duktus biliaris serta untuk
menentukan letak penyebab sumbatan.
D. ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangio Pancreaticography)
Pemeriksaan ERCP merupakan tindakan
langsung dan invasif untuk mempelajari traktus
biliaris dan system duktus pankreatikus.
 Tatalaksana Ikterus Obstruktif

 Tatalaksana ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya.

Jika penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan
menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya.
 Tumor/Karsinoma pancreas
DEFINISI
Karsinoma pancreas adalah salah satu bentuk
keganasan pancreas. Kanker yang berasal dari kelenjar
eksokrin lebih sering ditemukan dari pada yang berasal
dari kelenjar endokrin. Adenocarsinoma pancreas
ductal merupakan tipe kanker pancreas yang banyak
ditemukan, dimana 80% lokasi lesinya terletak dibagian
kepala kelenjar pancreas sehingga dapat menimbulkan
gejala kuning yang progresif dan sering datang pada
stadium dini, dibanding lesi pada corpus dan
caudanya.
PATOGENESIS
Factor genetic cukup memegang peranan penting
untuk terjadinya kanker pankreas. Ada 4 gen yang
paling banyak berperan dan mengalami mutasi
yaitu KRAS, p161/CDKN24, TP53, dan SMDA4
ETIOLOGI
Penyebab pasti kanker pancreas belum jelas
namun dikenal beberapa factor resiko untuk
terjadinya kanker pancreas dapat disebabkan
oleh yaitu: 1). Factor kebiasaan : Merokok,
konsumsi alcohol, konsumsi kopi dan teh,
pengaruh obat-obatan seperti aspirin dan
NSAID. 2). Factor Lingkungan, misalnya :
Perokok pasif. 3). Kondisi Medis Penderita :
Diabetes mellitus, pankreatitis kronik, kholesistitis
dan kholesistektomi, alergi, ulkus peptikum dan
gastrektomi. 4). Factor Endogen : Obesitas,
factor hormone, stress oksidatif; 5). Pengaruh
Genetik
 PENEGAKAN DIAGNOSIS

Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik
Keluhan nyeri didaerah abdomen merupakan Gejala klinis kanker pancreas tidak spesifik
yang paling sering banyak dikeluhkan oleh
pada tahap awal, akan tetapi bila sudah
penderita kanker pancreas yaitu mencapai 80%.
ada tanda-tanda sumbatan terutama
Adanya keluhan buang air besar berdarah
lokasi lesi pada kepala kelenjar pancreas,
menunjukan adanya erosi tumor pada
dari pemeriksaan fisik penderita tampak
duodenum. Gejala awal dapat berupa rasa
kuning, disertai dengan pruritus, kadang-
penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual,
kadang ditemukan pembesaran kantong
muntah, dan badan lesu, kuning, kehilangan
empedu (courvosier sign) pada 20% kasus.
berat badan, diare, dan feses yang berwarna
pucat.
 Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium (hiperglikemia ringan atau sedang, hiperbilirubinemia, hiperamilasemia, hiperlipasemia,
hipoalbuminemia ringan, prothombine time yang memanjang, anemia normokrom).
2) Pemeriksaan diagnostic imaging non invasif dan invasive Pemeriksaan diagnostic imaging non invasif
Ultrasonografi, Dilakukan bila jelas ada tanda-tanda kuning, juga untuk mendeteksi tumor yang
berukuran > 2cm, adanya dilatasi dari duktus pancreas,tetapi tidak bias digunakan untuk deteksi dini.
CT-Scan abdomen, Dilakukan bila kecurigaan adanya kanker pancreas, pemeriksaan ini merupakan
pemeriksaan paling akurat karena dapat mendeteksi ukuran tumor 2-3 mm, tetapi tidak dapat
mendeteksi keterlibatan pembuluh darah dari hati.
MRI, PET (Positron Emission Tomography)
3). Penanda Tumor adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk melihat atau
menapis adanya kanker. CA 19-9 merupakan satu-satunya penanda tumor yang direkomendasi oleh
NACB dan EGTM untuk menapis adanya kanker pankreas. CA 19-9 juga digunakan untuk menilai
prognosis dan memonitor respon terapi yang telah diberikan.
Tatalaksana

 Tujuan pengobatan kanker pankreas adalah mengeliminasi menggunakan

3 modalitas utama yaitu operasi reseksi, radioterapi, kemoterapi, dan
terapi kombinasi dengan harapan meningkatkan kualitas hidup.
 Bagaimana diagnosis pada pasien ini ?

 Dalam mendiagnosis suatu penyakit diperlukan Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang mendalam dan sesuai dengan keluhan yang dialami pasien. Anamnesis pada
pasien ini yaitu pasien seorang wanita berinisial EI, umur 56 tahun datang ke IGD RSUD Abepura
diantar oleh keluarga dengan membawa surat rujukan dari RSUD Wamena dengan diagnosis Ikterik
ec Susp.Cholelithiasis.
 Pasien mengaku ± 5 hari SMRS RSUD Wamena, perut pasien terasa penuh dan kembung, nyeri di
daerah perut kiri atas seperti ditusuk-tusuk, mual, muntah 1x berisi makanan, napsu makan
berkurang diikuti BAB berlendir berwarna hitam sebanyak 4x selanjutnya BAB berwarna Pucat dan
BAK berwarna seperti teh. Pasien mengaku sejak saat itu pasien merasa lemas, Berat badannya
turun dan sulit beraktivitas karena kedua kakinya mengalami bengkak.. Pasien juga mengaku
merasakan demam yang hilang timbul, serta mata dan kulitnya menjadi kekuningan. Keluhan lain
yang juga dialami pasien yaitu pusing berputar yang berkurang jika pasien beristirahat, nyeri kepala
seperti diremas-remas, dan gatal-gatal pada seluruh tubuh. Pasien mengaku sebelumnya tidak
pernah mengalami sakit seperti ini, dan didalam keluarga pasien juga tidak ada yang sakit seperti
ini. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 15 tahun lalu dan suka memakan makanan berlemak
seperti daging-dagingan.
 Berdasarkan anamnesa pada pasien tersebut, dapat dikatakan bahwa keluhan yang
ditemukan pada pasien sesuai dengan teori yang didapatkan yaitu manifestasi klinis yang
secara umum dikeluhkan oleh pasien ikerus, yaitu berupa: Warna kuning pada sklera mata
dan jaringan lainnya disertai pruritus, warna urin gelap seperti teh, dan warna feses pucat.
 Gejala awal tumor kaput pankreas tidak spesifik dan samar, juga didapati pada pasien ini,
yaitu rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, dan badan lesu. Keluhan
nyeri didaerah abdomen merupakan yang paling sering banyak dikeluhkan oleh penderita
kanker pancreas. Adanya keluhan buang air besar berdarah/hitam pada pasien
menunjukan adanya erosi tumor pada duodenum. Anamnesis riwayat yang berhubungan
dengan factor resiko seperti merokok dan sering memakan makanan berlemak seperti
daging juga didapati pada pasien tersebut.
 Dari pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik, konjungtiva anemis, nyeri tekan abdomen
regio epigastrium dan hipokondrium kiri, dan piting edema pada kedua tungkai. Sesuai
dengan teori bahwa gejala klinis kanker pancreas tidak spesifik pada tahap awal, akan
tetapi bila sudah ada tanda-tanda sumbatan terutama lokasi lesi pada kepala kelenjar
pancreas, dari pemeriksaan fisik penderita akan tampak kuning, dan adanya ascites
minimal yang menunjukan sudah terjadi metastasis.
 Untuk membantu menegakan diagnosis, maka pada pasien ini juga dilakukan beberapa
pemeriksaan penunjang diantaranya 1). Pemeriksaan laboratorium rutin (darah, urin, dan
feses) dan tes fungsi hati; 2). Pemeriksaan radiologi (Roentgen Thorax PA dan USG
abdomen). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sudah sesuai dengan teori untuk
menegakan suatu ikterus obstruktif karena adanya sumbatan ekstrahepatik.
 2. Bagaimana Penatalaksanaan pada pasien ini ?

 Sesuai dengan teori yang telah dikemukakan bahwa, tatalaksana pasien dengan ikterus
obstruktif sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya. Jika penyebabnya adalah
penyakit hepatoseluler, ikterus akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya.
Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan
pembedahan.
 Pada kasus ini pasien didiagnosis dengan ikterus obstruktif ec.Suspek Tumor caput pancreas
yang berarti untuk mengatasinya harus dengan tindakan pembedahan. Hal ini menjelaskan
terapi yang diberikan pada pasien tersebut bersifat suportif.
 KESIMPULAN

 Ikterus adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit, sklera mata, dan mukosa yang
menjadi kuning karena adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang mencapai
lebih dari 2 mg/dl.
 Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya, yaitu ikterus prahepatik, Ikterus
intrahepatik, dan ikterus ekstrahepatik (obstruktif). Penyebab ikterus obstruktif secara garis besar
terbagi menjadi 2 bagian, yaitu ikterus obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik.
Salah satu penyebab icterus obstruktif ekstrahepatik adalah tumor atau kanker caput pancreas.
 manifestasi klinis icterus obstruktif : Warna kuning pada sklera mata, sublingual, dan jaringan lainnya,
Warna urin gelap seperti the. Warna feses seperti dempul.
 Gejala awal tumor kaput pankreas tidak spesifik dan samar, gejala awal dapat berupa rasa penuh,
kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, dan badan lesu.
 Tatalaksana pasien dengan ikterus obstruktif sangat tergantung pada penyakit dasar
penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan menghilang
sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik
biasanya membutuhkan tindakan pembedahan.
LAMPIRAN GAMBARAN KLINIS PADA PASIEN