BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : NKL
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 79 tahun
Berat badan : 40 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Diagnosis : Closed Fraktur Os Radius 1/3 distal (S)
Tindakan : Reposisi dan pemasangan gips
Rencana anestesi : GA – IV

3.2 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan tangan kiri
RPS : Pasien datang dalam kondisi sadar mengeluhkan nyeri pada
pergelangan tangan kiri setelah terjatuh saat menyapu tanggal 27 Desember
2019, sekitar pukul 06.00 WITA dengan posisi tangan kiri menumpu badan,
nyeri dirasakan menetap pada pergelangan tangan kiri dan pasien sulit
menggerakannya. Nyeri dirasakan berkurang saat beristirahat dan dirasakan
bertambah nyeri saat digerakan. Pasien juga mengeluh ujung-ujung jari tangan
kirinya kesemutan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Operasi (-)
- Riwayat Penggunaan zat anestesi (-)
- Riwayat Gastritis (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Asma (-)

19
 20

- Riwayat Alergi obat dan makanan (-)

- Riwayat Diabetes mellitus (-)
- Riwayat TB paru (-)
- Riwayat Sakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat Hipertensi: (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi obat dan makanan (-)
- Riwayat Diabetes mellitus (-)
- Riwayat TB Paru (-)
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama seperti pasien saat ini,
disangkal oleh pasien
Riwayat Pengobatan : Ketorolac 30 mg IV, Ranitidin 50 mg IV.
Riwayat social :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Gigi Palsu (-)
- Gigi Goyang (-)
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan :
Tanda tanda vital :
1. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Respirasi : 20 x/menit
4. Suhu :36,5 oC
 21

5. NRS :4
B1(Brain) : Compos Mentis, E4 V5 M6
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kedua
pupil isokor.
B2 (Breath)
Inspeksi : Bentuk simetris, gerak pernafasan statis dan dinamis
simetris, tetraksi sela iga (-).
Palpasi : Fremitus vocal dan taktil simetriskanan dan kiri,tidak
teraba massa, krepitasi(-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, tidak
terdapat ronkhi -/-, wheezing-/-.
B3 (Blood)
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba sela iga kelima
linea midklavikuka sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri sela iga V line midklavikula sinistra,
Batas jantung kanan sela iga V linea parasternal
dextra, Batas pinggang jantung sela iga II linea
parastelnal sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, tidak ditemukan gallop
maupun murmur.
B4(Blader) : Urine Spontan
B5 (Bowel)
Inspeksi : Perut simetris kanan dan kiri, datar, tidak ada
ditemukan sikatrik dan massa
Auskultasi : Bising usus (+) 12x/menit normal.
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kulit baik hepar tidak teraba
 22

mebesar.
Perkusi : Terdengar timpani pada seluruh lapang abdomen
B6(Bone) : Akral hangat, fraktur (-).

LEMON
• Look eksternal:
• Trauma wajah (-)
• Lebar jarak gigi seri dan bawah 1 jari, pasien nyeri saat membuka
mulut
• Lidah lebar (sulit dievaluasi)
• Obesitas (-)
• Evaluated
• Jarak gigi seri atas dan bawah 1 jari
• Jarak hyoid mental 3 jari
• Jarak hyoid thyroid 2 jari
• Mallampati
• Sulit dievaluasi
• Obstruksi
• Epiglositis(-)
• Peritonsilar abses(-)
• Trauma(-)
• Neck
• Mobilitas leher bebas
Status Lokaslis Regio Antebrachii Sinistra :
Look : Deformitas (-), Bone ekspose (-)
Feel : Nyeri (+) CRT <2 detik, sensori dan motoric normal
ROM : ROM terbatas karena nyeri
 23

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah Lengkap ( 27 Desember 2019 )
Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 5,0 109/l 3,5-10,0 Normal

LYM% 35,6 % 15,0-50,0 Normal

LYM 1,7 109/l 0,5-5,0 Normal

GRA% 57,4 % 35,0-80,0 Normal

GRA 3,0 109/l 1,2-8,0 Normal

RBC 4,21 1012/l 3.50-5.50 Normal

HGB 12,7 g/dl 11,5-16,5 Normal

HCT 37,8 % 35,0-55,0 Normal

MCV 89,6 Fl 75,0-100,0 Normal

MCH 30,1 Pg 25,0-35,0 Normal

MCHC 33,5 g/dl 31,0-38,0 Normal

PLT 189 109/l 150-400 Normal

MPV 7,9 fl 8,0-11,0 Normal

PCT 0,14 % 0,01-9,99 Normal

PLCR 12,2 % 0,1-99,9 Normal

Faal Hematologi
 24

Waktu Perdarahan : 1‘30” 1-4 menit

Waktu Pembekuan : 9‘00” 3-15 menit

Analisa Elektrolit

Kalium (K) 3,52 3,5-5,5 mmol/L

Natrium (Na) 132,6 136-145 mmol/L
Chlorida (Cl) 81,8 96-108 mmol/L
Normalized Ionized Calcium (nCa) 1,09 1,05-1,35 mmol/L
Total Calcium (TCa 2,19 2,10-2,70 mmol/L

Creatinine 0,54 mg/dL 06-1,1 mg/dL

Glucosa 116 mg/dL 75-115 mg/dL
Urea UV 33 mg/dL 10-50 mg/dL

Pemeriksaan EKG (27 Desember 2019)

Irama : Sinus Ireguler

Frekuensi : 75 x/menit
Axis : Normal Axis
Gelombang P : Normal
PR Interval : Normal
Kompleks QRS : Normal
ST Segmen : Normal
 25

Gelombang T : Normal
Pemeriksaan Foto Polos Thorax AP ( 27 Desember 2019)

Foto polos thorax tampak normal

Tulang-tulang tampak intak
Jantung dalam batas normal
Tidak tampak adanya efusi pleura
CTR: 9+6/28=53%

Pemeriksaan Foto Polos Regio Wirst Sinistra ( 27 Desember 2019)

 26

Closed Fracture Os Radius 1/3 Distal Sinistra

3.5 Persiapan Praanestesi

a. Persiapan psikis:
- KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
- Berdoa
b. Persiapan fisik
- Puasa minimal 8 jam pre operasi untuk makanan padat, makanan lunak
minimal 6 jam, air putih minimal 2 jam preoperasi
- Tidak menggunakkan make up berlebihan
- Mandi bersih
- Tidak menggunakan perhiasan berbahan logam.
3.6 Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
maka didapatkan:
- Diagnosis preoperatif : Closed Fraktur Os Radius 1/3 distal (S)
- Status operatif : ASA II
 27

- Jenis operasi : Reposisi dan pemasangan gips

- Jenis anestesi : GA-IV
3.7 Penatalaksanaan
Pada pasien dengaan status fisik ASA II dilakukan tindakan anestesi dan
diberikan terapi anestesi yaitu:
a. Pramedikasi :
Analgetik :Ketorolac 0,5 mg/KgBB  30 mg (IV)
Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/KgBB  4 mg (IV)
b. Induksi:
Fentanyl 1-2 µg/KgBB  80 µg (IV)
Propofol 1-1,5 mg/KgBB  100 mg (IV)

Terapi cairan
Maintenance (M) = BB x kebutuhan cairan per jam
= 40 x 1cc/jam
= 40 cc/jam
Jenis operasi (O) = BB x jenis operasi (kecil)
= 40 kg x 2 cc/kg
= 80 cc
Total kebutuhan cairan durante operasi : Jam pertama
= M + 50% P + O
= 40 cc + 0+ 80 cc
= 120 cc
c. Pemantauan Selama Anestesi
Melakukan monitoring secara terus menerus tentang keadaan pasien
yaitu reaksi pasien terhadap pemberian obat anestesi khususnya terhadap
fungsi pernapasan dan jantung.
Kardiovaskular : Nadi dan tekanan darah setiap 3 menit.
Respirasi :Inspeksi pernapasan spontan pada pasien dan
 28

saturasi oksigen
Cairan : Monitoring input cairan

Jam Tindakan Tekanan Nadi Saturasi

Darah (x/menit) O2 (%)
(mmHg)
09.05  Pasien masuk ke kamar 120/70 60 100
operasi, dan dipindahkan ke
meja operasi
 Pemasangan monitoring
tekanan darah, nadi, saturasi
O2
 Infuse RL terpasang pada
tangan kanan
 Premedikasi
 Ketorolac 30 mg IV
 Ondancetron 4 mg IV

09.15  Obat induksi dimasukkan 110/70 62 100

secara IV:
 Fentanyl 80 µg
 Propofol 100 mg
Kemudian mengecek apakah
reflex bulu mata masih ada atau
sudah hilang. Jika tidak ada, lalu
dilakukan tindakan oksigenasi
dengan face mask dengan
sungkup no. 3, dengan teknik
 29

jaw thrust
 Memasang goedel (oral
airway.
 Evaluasi hemodinamik,
saturasi.
09.20  Operasi dimulai 110/60 64 100
 Kondisi terkendali

09.30  Operasi selesai 110/70 55 100

 Melihat saturasi pasien,
melihat dada pasien baik
atau tidak dalam bernapas.
 Menilai skor aldrete, bila
skor ≥8 pasien dapat
dipindahkan ke recovery
room.
 Gas O2 dihentikan
 Pelepasan alat monitoring
(saturasi dan tensimeter)
 Pasien dipindahkan ke
Recovery Room
09.35  Setelah pasien masuk di 110/60 55 100
Recovery Room, selanjutnya
dilakukan pemasangan alat
monitoring
 Pasien dapat dibangunkan
dan memonitoring keadaan
pasien selama 2 jam post
 30

operasi.
 Menilai skor aldrete, bila
skor 10 pasien dapat
dipindahkan ke ruangan
perawatan.

Gambar Catatan Anestesi Pasien

3.8 Analgetik Post Operasi

Paracetamol 3 x 500 mg