MORNING

REPORT
SMF INTERNA
RSUD WAHIDIN
SUDIROHUSODO
MOJOKERTO
 IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. L
Tanggal : 11-04-1960
Lahir Usia : 63
Jenis : Perempuan
Kelamin : Panggreman
Alamat : 06 Oktober 2023
MRS : 21.00
Jam Datang
 Anamnesi
Keluhan Utama : s
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo dengan keluhan demam sejak 5
hari yang lalu dirasa naik turun SMRS, pasien juga mengeluh pusing cekot cekot
belakang kepala sejak 5 hari yang lalu, sesak (-), batuk (-) pilek (-), Mual (+) muntah
(+) 3 kali hari ini sesudah makan (isi makanan) , makan dan minum dbn, BAB dbn,
BAK 4-5 kali pada malam hari, pasien mengatakan sering lapar .
Anamnesi
sRiwayat Penyakit Dahulu : Riwayat pengobatan : -
• DM (+) tidak terkontrol
• HT (+) tidak terkontrol Riwayat Sosial : -
• Asma (-)
Riwayat Alergi :
Riwayat Keluarga :
• Diabetes Mellitus (-) • Tidak ada alergi obat
• Hipertensi (-) maupun makanan
• Jantung (-)
 Pemeriksaan
Fisik
GCS : 4-5-6
KU : Cukup
Vital Sign :
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu axiler : 38,5°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99% RA
 Pemeriksaan
Kepala Fisik
• A/I/ : -/-/-/-
C/D
: isokor, 3mm/3mm
• Pupil

Leher
• Tidak tampak massa

• Trakea ditengah

• Tidak ada pembesaran KGB dan

tiroid
 Pemeriksaan Fisik
THORAX Generalis
PULMO CO
R
• Inspeksi : Simetris ka/ki, jejas (-) ka/ki
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
: Fr. Raba simetris ka/ki
• Palpasi • Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-),
+ +
• Perkusi : + +
Sonor + +

• Auskultasi - -
Ves + + Rho - - Wh
: : + + - - - -
: : - -
+ + - -
ABDOMEN
• Inspeksi : Soefl, jejas (-)
• Auskultas : Bising usus (+) Normal
i
: Nyeri tekan (-), Meteorismus
• Palpasi (-)
• Perkusi : Timpani (+)

EKSTREMITAS
• AHK + + Edema - - CRT <2
M + + - - dtk
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Lengkap Hitung Jenis

Leukosit 6.18 Eosinofil L 0.0 Kimia Darah
Hemoglobin 13.4 Basofil 0.3 Glukosa Sewaktu 162
Eritrosit 4.58 Neutrofil 69.0 Kalsium 8.88

Hematokrit 38.4 Limfosit L 23.3 Natrium L 132.3

Monosit 7.4 Kalium 4.17

Trombosit 160
Chlorida Darah 104.1
PDW 9.7 Jumlah Eosinofil 0.00
BUN 13.8
MPV 9.2 Jumlah Basofil 0.02
Keatinin darah 0.82
MCV 83.8 Jumlah Neutrofil 4.26
SGOT H 54
MCH 29.3 Jumlah Limfosit 1.44 SGPT 32
MCHC 34.9 Jumlah Monosit 0.46
Serologi
RDW CV 12.2 Ratio N / L 2.96 Salmonella tubex IGM (2) negatif
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Diagnosis
Kerja
OF H-5 + Vomiting + hipertensi + hiponatremi
Planning

PL. DIAGNOSA PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

• UL dr.indro, Sp.PD • MRS • Keluhan Pasien

• Cek GDP2JPP
• Albumin • Tanda klinis pasien
• HbA1C • TTV
• Inf. Hidromal : RL 1 : 2
• Inj. Antrain 1 amp per 8 jam
• Inj. Ranitidine 50 mg per 12 jam
• Inj. Ondansetron 8 mg per 12 jam
• I j. Viccilline SX 3 x 1.5 g
• Candesartan 1 x 16 mg pagi
TERIMAKAS
IH