LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA USIA 21 TAHUN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA CURIGA UNDERLYING TB, CHF
DERAJAT NYHA 3, TROMBOSITOPENIA, ANEMIA
NORMOSITIK HIPOKROMIK, DAN MALNUTRISI BERAT

Candra Farida 22010115120076 Chalimi Ardani 22010115120082

Rova Budi Kusuma 22010115120077 Yusril Ichzana 22010115120083
Kevin Putra P. 22010115120078 Salma Adhenia K.U 22010115120084
Nila Rabiastuti M. 22010115120079 Eka Meyliana S. 22010115120085
Anggun Nur Aulia 22010115120080 Sanya Gabriella B. 22010115120086
Debby Vania 22010115120081
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Nn. M
• Tanggal lahir : 9 Mei 1997
• Umur : 21 Tahun 6 Bulan 27 Hari
• Alamat : Teluk, Karangawen, Demak
• Tanggal masuk RS : 01 Desember 2018
• Pekerjaan : belum bekerja
• Agama : Islam
• Status : belum kawin
• No. CM : C254333
• Ruang : Rajawali 3A
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
Infiltrat paru Syok
1/12/2018 1/12/2018
hipovolemik
Asidosis respiratorik
1/12/2018

Pitting Edema extremitas

1/12/2018
inferior
Malnutrisi berat
1/12/2018

Anemia normositik
hipokromik dengan retikulosit 1/12/2018
meningkat
Trombositopenia
1/12/2018

Hipoalbumin
1/12/2018

Riwayat MDS
1/12/2018

Exophthalmus
1/12/2018
• Anamnesis
• Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada hari Selasa, 04 Desember
2018 pukul 13.00 WIB di bangsal Rajawali 3A Kamar 3.
• Keluhan utama: Sesak

• Riwayat Penyakit Sekarang

• 3 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluhkan sesak nafas makin lama
makin berat. Pasien sebelumnya pernah dirawat RS Sultan Agung selama 12
hari karena keluhan sesak tersebut. Sesak timbul saat pasien kelelahan dan
kurang asupan makan. Keluhan sesak tidak berkurang dengan istirahat dan
memberat ketika pasien berbaring, sesak diperingan ketika pasien
berbaring di sisi kiri. Pasien mengkonsumsi obat untuk mengurangi sesaknya.
Saat ini karena sesak, pasien tidak bisa beraktifitas dan berjalan, pasien
juga harus terus dalam posisi duduk atau berbaring dengan posisi setengah
duduk. Selain sesak pasien juga mengeluhkan nafsu makan turun, berat
badan turun dan batuk berdahak, dahak berwarna coklat dengan
konsistensi kental, batuk darah disangkal. Keluhan lain seperti demam,
mimisan, gusi berdarah, mual muntah disangkal, BAB dan BAK dalam batas
normal.
•
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat batuk lama sejak usia 2 tahun.
Sebelumnya pasien sudah sering keluar masuk RS. Riwayat
hipertensi, asma, diabetes dan alergi disangkal. Riwayat MDS
(+) tahun 2010 tidak berobat, riwayat TB saat berusia 2 tahun
sudah diobati dan dinyatakan pengobatan selesai dengan
pemberian obat selama 18 bulan. Pasien juga memiliki riwayat
gangguan pertumbuhan pada usia 9 tahun saat masih duduk di
bangku kelas 3 SD, diagnosis didapatkan pada saat pasien
berobat ke RS Sultan Agung.
•
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak terdapat keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat keganasan pada keluarga disangkal. Riwayat
hipertensi, asma, diabetes, kelainan darah dan alergi
disangkal.
• Riwayat Sosial Ekonomi (Psikososial)
• Pasien belum bekerja, belum menikah dan pasien sudah tidak
bersekolah. Pasien merupakan anak ke tiga dari empat
bersaudara. Tulang punggung utama dalam keluarga adalah
ayah pasien, ayah pasien bekerja sebagai buruh tani.
Pembayaran menggunakan BPJS JKN PBI.
• Pemeriksaan fisik di Ruangan (5 Desember 2018) pukul 11.00 WIB.
• Keadaan umum : Tampak sakit berat (sesak), letargis, berat badan dan tinggi
badan tidak sesuai usia.
• Kesadaran : Composmentis (E4M6V5 = GCS 15)
• Tanda vital
• Tekanan darah : 90/70 mmHg
• Nadi : 108x/menit
• RR : 24x/menit
• Suhu : 36,6oC (axilla)
• SaO2 : 93 % dengan penggunaan NRM 10 liter/menit
• Status gizi
• BB : 40 kg
• TB : 150 cm
• IMT : 17,7 kg/cm2 (underweight)
• Kulit : Turgor normal, sianosis (-), purpura (+) pada
regio volar
• Mata : Sklera ikterik (+/+), konjungtiva palpebral
pucat (+/+), exoftalmus (+/+)
• Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
• Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), atrofi papil
lidah (-), kering (+)
• Leher : Kemerahan (+), deviasi trakhea (-),
• limfadenopati (-), massa (-), JVP(R+3cm),
pembesaran tiroid (-)
Thoraks (Paru)
• Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor sampai SIC 2 dan pekak mulai SIC
3 sampai SIC 5 pada paru kanan dan kiri
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (+/+) , wheezing (+)
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-), thrill (-)
• Perkusi
• Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal dextra
• Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal dextra
• Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal sinistra
• Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
•Inspeksi : Cembung, bekas luka (-),venektasi (-), massa (-)
•Auskultasi : Bising usus (+) normal
•Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen,
pekak sisi (-), pekak alih (-), pekak di abdomen
bagian kiri atas linea schuffner 1
•Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), lien teraba di schuffner 1,
hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, undulasi (-)
Ekstremitas

Tanda Atas Bawah

Akral dingin -/- -/-
Pitting edema -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger +/+ +/+
Capillary refill <2detik/<2detik <2detik/<2detik
• Tanggal pemeriksaan: 01 Desember 2018
• Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hemoglobin 10,5 g/dL 13,00 – 16,00 L
Hematokrit 34 % 40 – 54 L
Eritrosit 3,91 106/uL 4,4 – 5,9 L
MCH 26,9 Pg 27,00 – 32,00 L
MCV 87 fL 76 – 96
MCHC 30,9 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 12,5 103/uL 3,8 – 10,6 H
Trombosit 69 103/uL 150 – 400 L
RDW 22 % 11,60 – 14,80 H
MPV 9,1 fL 4,00 – 11,00
• Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Glukosa Sewaktu 78 mg/dL 80 – 160 L
SGOT 36 U/L 15 – 34 H
SGPT 16 U/L 15 – 60
Albumin 2,6 g/dL 3,4 – 5,0 L
Ureum 13 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,60 – 1,30 L
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,1 mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida 91 mmol/L 98 – 107 L
Total Protein 7,3 gr/dL 6,4-8,2
• Blood Gas Analysis
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Temp 36,0 C
FiO2 60,0 %
pH 7,433 7,37-7,45
PCO2 52,8 mmHg 35-45 H
PO2 102,6 mmHg 83,0-108,0
pH (T) 7,447 7,35-7,45
PCO2 (T) 50,5 mmHg
PO2 (T) 96,7 mmHg
HCO3- 35,6 mmol/L 22-26 H
TCO2 37,2 mmol/L
BE ecf 11,1 mmol/L
BE (B) 10,8 mmol/L -2 – 3 H
SO2 c 95,2 % 95-100
A-aDO2 273,5 mmHg
• Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-2
Batang 0 % 2-5
Segmen 94 % 47-80
Limfosit 2 % 20-40
Monosit 4 % 2-10
Lain-lain Eritrosit berinti = 1/100 leukosit
Gambaran darah tepi
Eritrosit Anisositosis berat (normosit, mikrosit, makrosit), poikilositosis sedang (ovalosit, pear shape
cell, tear drop cell, eliptosit, fragmentosit)

Trombosit Estimasi jumlah menurun, bentuk besar (+), di dominasi bentuk normal

Leukosit Estimasi jumlah normal, neutrofil relatif positif, hipergranulasi neutrofil (+), vakuolisasi
neutrofil (+)
LED
LED 1 jam 8 /mm 3,0-14,0
LED 2 jam 27 /mm
• Radiologi (X-FOTO THORAKS AP ERECT)
• Klinis : infiltrat paru
• Cor : bentuk dan letak jantung normal
• Pulmo : corakan vaskuler tampak meningkat
• Tampak bercak pada lapangan atas, tengah,
bawah paru kanan kiri
• Tampak multiple kavitas pada lapangan atas, tengah paru kiri
• Tampak perselubungan homogen pada laterobasal
hemitoraks kanan kiri
• Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
• Sinus costofrenikus kanan kiri tumpul
• Kesan:
• Cor tak membesar
• Gambaran bronkopneumonia, curiga underlying TB
• Efusi pleura duplex
• Pemeriksaan EKG

• Irama sinus, reguler, takikardi, gelombang P normal, interval PR

normal, kompleks QRS normal, segmen ST normal, tampak
gelombang T inverted di semua lead, Axis normal.
• Sesak • Gula darah sewaktu rendah (78 mg/dL)
• Batuk • Albumin rendah (2,6 g/dL)
• Eksoftalmos • Ureum rendah (13 md/dL)
• Konjungtiva anemis • Cl- rendah (91 mmol/L)
• Sklera ikterik • pCO2 tinggi (52.8 mmHg)
• Perkusi redup • HCO3- tinggi (35.6 mmol/L)
• Auskultasi thorax: ronkhi basar kasar pada • BE (B) tinggi (10.8 mmol/L)
lapangan paru kanan anterior posterior • SGOT tinggi (36 U/L)
• Hepatomegali • Retikulosit tinggi (5.3 %)
• Edema ekstremitas inferior • X foto thorax PA : Gambaran
• Pitting edema (+) bronchopneumonia curiga underlying TB,
• Clubbing finger (+) efusi pleura dupleks
• Anemia (Hb 10,5 g/dL) • EKG: Gambaran low voltage
• MCH rendah (26,9 Pg) • Letargis
• Leukositosis (12,5x103/µL) • Petechiae
• Trombositopenia (69x103/µL)
• RDW tinggi (22%)
• - Infiltrat Paru : 1, 2, 6, 7, 11, 26
• - Asidosis Respiratorik : 1, 2, 11, 21, 28
• - CHF NYHA 3 : 1, 2, 28
• - Pitting Edema Extremitas Inferior : 9, 10
• - Malnutrisi Berat : 4, 5, 12, 13, 15, 17, 18, 19,
20, 24, 28
• - Ischemic Heart : 1, 2, 8, 9, 10, 11, 21, 27, 28
• - Anemia Normositik Hipokromik : 4, 8, 12, 13, 25, 28
• Dengan retikulosit meningkat
• - Trombositopenia : 14, 15, 28, 29
• - Hipoalbumin : 5, 8, 9, 10, 18, 24
• - Riwayat MDS : 1, 4, 8, 12, 13, 14, 15, 24,
25, 28, 29
• - Exophtalmus :3
Masalah 1. Infiltrat paru dan asidosis respiratorik
• Ip Dx : Pemeriksaan sputum (BTA 3X, gram, jamur), x-foto thorax , cek BGA
• Ip Tx : Injeksi ampicilin-sulbactam 1,5gr/18jam, Nebulizer ventolin atrovent
NaCl 0,9%/ 8 jam, O2 masker 10 lpm non-rebreathing mask, N-acetil cystein
200mg/ 8 jam per-oral, Methylprednisolon 62,5mg IV
• Ip Mx : monitor respirasi dan saturasi O2
• Ip Ex : posisikan pasien dalam posisi fowler , Beritahukan kemungkinan
penyakit pasien

Masalah 2. Syok hipovolemik

• Ip Dx : -
• Ip Tx : resusitasi cairan 20cc/kgBB/jam
• Ip Mx : kateter, tekanan darah, urin output tiap jam
• Ip Ex : -
Masalah 3. Malnutrisi berat, Masalah 5. Riwayat MDS
pitting edema dan hipoalbumin • Ip Dx: bone marrow punction
• Ip Dx :- • Ip Tx : -
• Ip Tx : TEP 40 kal/ • Ip Mx : - :
• Ip Mx : keadaan umum, • Ip Ex : -
tanda vital,
asupan, BB Masalah 6. Exopthalmus
• Ip Ex :- • Ip Dx: cek TSH, T3 dan T4, cek
visus
Masalah 4. Trombositopenia • Ip Tx : PTU 300mg/hari
• Ip Dx :- • Ip Mx: -
• Ip Tx : transfusi FFP • Ip Ex : -
• Ip Mx :-
• Ip Ex :-