LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
PASIEN DENGAN KELUHAN NYERI PERUT

Disusun oleh :
Yohanna Octaviany Gultom
406162008

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
 IDENTITAS PASIEN
a. Nama lengkap : Ny. DH
b. Umur : 26 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Ngladak sari RT 2/ 12 Plantaran Kaliwungu
e. Status Pernikahan : Menikah
f. Pekerjaan : Bidan
g. No. Rekam Medis : 10.0.060698
h. Bangsal : C 303
i. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal Masuk : 05 September 2017
 ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
RUANG RAWAT INAP
TANGGAL : 06 SEPTEMBER 2017
PUKUL : 16.10 WIB

Keluhan Utama : nyeri perut

Keluhan Tambahan : Mual,
muntah, sesak napas, pusing dan
badan terasa tidak enak
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan nyeri perut

3 hari SMRS.
Nyeri perut di rasakan seperti di remas-remas, perih dan kaku. Nyeri
perut di rasakan bertambah saat pasien bergerak.
Pasien mengaku sudah melakukan injeksi ranitidine dan minum
lanzoprazole tablet SMRS namun tidak ada perbaikan.
BAK (+), BAB (+) dan Kentut (+)
Sebelumnya pasien mengaku sering telat makan, suka makan
makanan pedas dan asam, dan mengkonsumsi NSAID (Neuro
fenac) selama 3 bulan
 Riwayat Pengobatan
Neuro fenac selama 3 bulan
Riwayat penyakit dahulu
Maag (+), Infeksi usus (+)tahun 2010, Hipertensi(-), DM (-), Asma Bronkhiale (-),
Alergi (-)
Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi(+) ayah dan adik, DM (-), Asma Bronkhiale (-)
Riwayat Kebiasaan
Sebelumnya pasien sering telat makan, suka mengkonsumsi makan makanan
pedas, dan asam.
Kopi (-), alkohol (-), dan merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 06/09/2017 dan Jam : 16.15 WIB
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum :
Tampak Sakit Ringan
GCS 15 (compos mentis)
Tanda vital :
Tekanan Darah: 110 / 70mmHg
Nadi : 78 x /menit, isi cukup,
reguler
RR : 18 x /menit,
thorakoabdominal
Suhu tubuh : 36,4C
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 06/09/2017 dan Jam : 16.15 WIB
Pemeriksaan Sistem :
Mata : Sklera anikterik, Konjungtiva tarsal anemis (-/-)
Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada kelainan
Hidung : Deviasi septum (-) , sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir normal, lidah tidak kotor
Leher : Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, KGB submandibula dan servikal
dextra et sinistra tidak teraba membesar.
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas, tidak ada
retraksi dinding dada maupun otot pernapasan
Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri depan belakang sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka.
Palpasi : shifting dullness (-), Nyeri tekan epigastrium
(+), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, defense muscular (-).
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), ikterik (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 05/09/2017 Jam : 21.59
Darah Lengkap Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 11,4 (L) g/Dl 13-18

Ht 35,0 (L) % 40-50

Jumlah Leukosit 8,3 103 / L 4,0-11,0

Jumlah Trombosit 192 Ribu / L 150 450

MCV 90,2 fL 80 97

MCH 29,4 pg/mL 26,5 33,5

MCHC 32,6 g/dL 31,5-35,0

RDW 12,5 % 10,0-15,0

PDW 10,8 % 10,0-18,0

MPV 8,9 m3 6,5-11,0

Eritrosit 3,88 [L] juta/mm3 4,5-5,5

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 07/09/2017 Jam : 06.34
Darah Lengkap Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 8,8 (L) g/Dl 13-18

Ht 29,4 (L) % 40-50

Jumlah Leukosit 3.8 (L) 103 / L 4,0-11,0

Jumlah Trombosit 165 Ribu / L 150 450

MCV 95,1 fL 80 97

MCH 28,5 pg/mL 26,5 33,5

MCHC 29,9 [L] g/dL 31,5-35,0

RDW 12,3 % 10,0-15,0

PDW 10,3 % 10,0-18,0

MPV 8,7 m3 6,5-11,0

Eritrosit 3,09 [L] juta/mm3 4,5-5,5

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 07/09/2017 Jam : 06.34
Widal Hasil Nilai Rujukan

Salmonella Typhi O 1/40 Negatif

Salmonella Typhi H Negatif Negatif

S Paratyphi A-H 1/40 Negatif

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan

SGOT 18 < 35

SGPT 32 < 41
Hasil
OMD (06
Sept
2017)

Mukosa
Gaster
kasar dan
tampak
gambaran
3 lapis,
menyerupai
Gastritis
Mukosa
Gaster
kasar dan
tampak
gambaran
3 lapis,
menyerupai
Gastritis
Mukosa
Gaster
kasar dan
tampak
gambaran
3 lapis,
menyerupai
Gastritis
 RAWAT INAP
05-09-2017 06-09-2017 07-09-2017 08-09/2017
S : S : S : Nyeri Perut S : Masih nyeri
Sesak (+) Mual (-) (+) bagian perut, belum
Mual (+) Sesak (-) bawah, Bisa BAB, Pusing
Muntah (-) Muntah (-) tidur
Nyeri perut (+) Tidak bisa tidur O:
O: TD : 100/60
O : O : TD : 110/70 N : 76 x/m
TD : 110/70 TD : 110/70 mmHg
mmHg mmHg S : 36,7 C
N : 80 x/m RR : 18 x/m
N : 78 x/m N : 88 x/m
RR : 16 x/m RR : 18 x/m S : 36,4 C
S : 36.4 C S : 36,7 C RR : 20 x/m
TATA LAKSANA
05-09-2017 06-09-2017 s/d 08
IGD : Rawat inap :
O2 Infus RL + Furamin 1 amp
Inj Ranitidin 20 tpm
Inj Lanzoprazole
Inj Topazol 1 /24 jam
Inj Ondansentron l / 12 jam
Inj Cepraz l / 12 jam
Nucral syr 3x1 ac
Fucoidan Syr 3x1
L-Bio 3x1
Mucosta 3x1
NON FARMAKO

Jaga pola makan

Jangan terlambat makan
Small Frequent feeding
Kurangi makanan pedas, asam, kopi
 DIAGNOSIS KERJA
Gastritis Gastropati NSAID

DIAGNOSIS BANDING
Ulkus Peptikum

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functional : bonam
Ad Sanationam : bonam