LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan keluhan demam

Disusun oleh :
Yohanna Octaviany Gultom
406162008

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
 Identitas Pasien

a. Nama lengkap : Nn. VMK

b. Umur : 23 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Wonomulyo mukti barat blok GIV / 211 Semarang
e. Status Pernikahan : Belum menikah
f. Pekerjaan : Mahasiswa
g. No. Rekam Medis : 17.10.148609
h. Status : UMUM

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal Datang : 09 Oktober 2017
 Anamnesa (Autoanamnesa)
Bangsal Flamboyan RS Bhayangkara
Tanggal : 10 Oktober 2017
Pukul : 16.30 WIB

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Nyeri perut bagian
bawah, BAB encer, mual, seluruh badan
terasa tidak enak
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD di antar keluarganya dengan keluhan demam bersifat naik
turun sejak 7 hari yang lalu, demam di rasakan bertambah parah saat malam hari.
Pasien juga mengatakan seluruh badan terasa lemas, nyeri perut bagian bawah
terutama saat ingin BAB. Pasien mengatakan BAB nya encer 2-3 x sehari berwarna
kecoklatan. Mual (+), Muntah (-), pasien sedang Menstruasi hari ke-3.
 Riwayat Penyakit
Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Riw. HT (-) Riw. DM (-)
Riw. DM (-) Riw. HT (-)
Riw. Alergi (-) Riw. Alergi (-)

Riwayat Operasi (-)

Riwayat Rawat Inap sebelumnya (+) 1x : typhoid fever
Riwayat asupan nutrisi :
Pasien makan tidak teratur, suka makan pedas.
Pasien suka minum You C1000 setiap pagi hari, tanpa di dahului makan.
Riwayat kebiasaan : minum kopi (-), merokok (-), minum alkohol (-), begadang
(+).
PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 10/10/2017 dan Jam : 16.45 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum :
Tampak Sakit Sedang, skala nyeri : 4-5
GCS 15 (compos mentis)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 118 x /menit, isi cukup, reguler
RR : 18 x /menit
Suhu tubuh : 37,4C
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 10/10/2017 dan Jam : 16.45 WIB

Pemeriksaan Sistem :
Mata : Sklera anikterik, Konjungtiva tarsal anemis (+/+)
Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada kelainan
Hidung : Deviasi septum (-) , sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir normal, lidah kotor (+)
Leher : Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB
submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas, tidak ada retraksi dinding dada
maupun otot pernapasan
Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri depan belakang sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka.
Palpasi : supel, shifting dullness (-), Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan perut
bagian bawah (+), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, defense
muscular (-).
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) meningkat
Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), ikterik (-/-), anemis (+/+)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), ikterik (-/-)
Pemeriksaan Penunjang Lab (09/10/17)
Darah Hasil Nilai Normal
lengkap Imunologi/serologi Hasil Nilai Normal
Hematokrit 32,6 37 43 % Widal
MCV 88,6 80 - 97 m3 Salmonella Typhi 1/320 NEGATIF
O
MCH 29,1 26,5 33,5 pg
Salmonella Typhi H NEGATIF NEGATIF
MCHC 32,8 31,5 35,0 g/dL S Paratyphi A-H NEGATIF NEGATIF
RDW 13,5 10 - 15 %
MPV 9,1 6,5 11 m3
PDW 10,9 10 - 18 %
Hemoglobin 10,7 11,50 16,5 g/dL
Eritrosit 3,68 4,0 5,0 Juta/mm3
Trombosit 234000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 13100 4000 11.000 /mm3
Pemeriksaan Penunjang Lab (10/10/17)
Darah lengkap Hasil Nilai Normal
Hematokrit 30,9 37 43 %
KIMIA Hasil Nilai Normal
MCV 88,5 80 - 97 m3 KLINIK
MCH 28,9 26,5 33,5 pg SGOT 26 < 31 u/l
MCHC 32,7 31,5 35,0 g/dL SGPT 22 < 31 u/l

RDW 12,7 10 - 15 %
MPV 8,0 6,5 11 m3 Imunologi/serologi Hasil Nilai Normal
PDW 9,3 10 - 18 % Anti dengue IgG NEGATIF NEGATIF

Golongan darah O Anti dengue IgM NEGATIF NEGATIF

Faktor Rhesus POSITIF

Hemoglobin 10,1 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 3,49 4,0 5,0 Juta/mm3
Trombosit 295000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 5900 4000 11.000 /mm3
Rawat inap
09 Oktober 2017
S : Demam (-), mual (-), Nyeri 10 Oktober 2017
Perut (+) bagian bawah, diare (- S : Tidak bisa tidur, demam (-),
), pusing (+), pasien sedang mual (-), Nyeri Perut (+) bagian
11 Oktober 2017
menstruasi bawah, pusing (+), Nafsu makan S : Demam (-), mual (-), Nyeri
tidak ada, BAB (-) Perut bagian bawah(+),
tengkuk sakit (tegang), lemas
O:
(+)
TD = 90/60 O:
HR = 72 x/ menit TD = 90/60
O:
RR = 18 x/ menit HR = 78 x/ menit
TD = 110/70
T = 37,1 C RR = 18 x/ menit
HR = 68 x/ menit
T = 36,2 C
RR = 18 x/ menit
T = 36,2 C
Tatalaksana

RUANGAN (09 Oktober 2017)

- Inf. RL Loading
- Inf. RL 40 tpm
- Inf. RL 30 tpm
- Inj. Cebactam 1 gr / 12 jam
IGD - Inj. Topazole IV / 12 jam
- Inj. Ondansentron 8 mg IV/ 12 jam
Infus RL 16 tpm
PO :
Inj. Ondansentron IV - Sistenol 3x1
Inj. Ranitidine IV - Nucral syr 3x1 C ac
- Fucoidan syr 3x1 C pc
- Imunos 2x1

Diet Lunak tidak merangsang

Minum hangat manis
Tatalaksana
RUANGAN (10 Oktober 2017)
- Inf. RL 30 tpm
- Inj. Ceftriaxone IV / 8 jam
- Inj. Ondansentron 8 mg IV/ 12
jam
- Inj. Pantoprazole / 24 jam
RUANGAN (11 Oktober 2017)
- Inf. RL 30 tpm
- Inf. Amino fluid / 24 jam
- Inj. Ceftriaxone IV / 8 jam
- Inj. Ondansentron 8 mg IV/ 12 jam
- Inj. Pantoprazole / 24 jam

PO : PO :
- Sistenol 3x1 - Sistenol 3x1
- Nucral syr 3x1 C ac
- Nucral syr 3x1 C ac
- Fucoidan syr 3x1 C pc
- Fucoidan syr 3x1 C pc - Imunos 2x1
- Imunos 2x1 - L Bio 2x1

- L Bio 2x1
 Edukasi

Jaga pola makan, 4 sehat 5 sempurna

Jangan terlambat makan
Perbanyak minum air putih
Makan terlebih dahulu sebelum meminum You C1000
Jangan begadang
Kontrol sesuai jadwal dan atau jika ada keluhan
Diagnosis Kerja
Typhoid Fever
Anemia Ringan

DD /
ISK
Malaria

Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam