LAPORAN KASUS

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

DISUSUN OLEH
SERE AGUSTINA NAPITUPULU (130100275)
GRETA NIVOLA HERDINA PANDIANGAN (130100103)

Supervisor:
dr. Tina Christina Lumban Tobing, Sp. A (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
 BAB 3
STATUS ORANG SAKIT
Nama : TRI MULIA ANDIKA
Umur : 15 TAHUN 5 BULAN
Jenis Kelamin : LELAKI
Alamat : JL. UTAMA GG.IV DUSUN II
No. MR : 02.68.28
Tanggal Masuk : 02 AGUSTUS 2017

ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak napas
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit dan memberat dalam 3 hari
terakhir. Sesak napas berhubungan dengan aktivitas
termasuk aktivitas ringan bahkan juga ketika OS
istirahat. Sesak napas tidak berhubungan dengan
cuaca. Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal.
Os mengaku sering terbangun pada malam hari
karena sesak. OS juga mengalami nyeri dada dan
dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dada bersifat hilang timbul, riwayat
nyeri dada sebelumnya disangkal. Demam juga
dialami pasien sejak 1 minggu yang lalu dan bersifat
naik turun, turun dengan obat penurun demam.
Menggigil tidak dijumpai, keringat malam tidak
dijumpai. Kejang tidak dijumpai, riwayat kejang
sebelumnya tidak dijumpai. Batuk juga dialami OS
sejak 1 minggu yang lalu dan tidak berdahak. Batuk
berdarah tidak dijumpai. Nyeri sendi dan riwayat
nyeri sendi disangkal OS. Benjolan pada tubuh
disangkal OS, kemerahan pada kulit juga disangkal
 OS. Nyeri menelan disangkal OS. Mual dan muntah
tidak dijumpai. Buang Air Kecil dalam batas normal
dengan volume 2000cc/24 jam. Buang Air Besar
dalam batas normal.
Riwayat kehamilan ibu : Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Usia
ibu ketika hamil adalah 27 tahun. Riwayat sakit saat
hamil (-), demam (-), hipertensi (-), diabetes mellitus
(-), obat-obatan (-).
Riwayat kelahiran : Pasien lahir secara normal dibantu oleh bidan. Lahir
cukup bulan (9 bulan), BBL 4500 gram, Riwayat
biru tidak dijumpai, lahir segera menangis.
Riwayat imunisasi : Tidak jelas
Riwayat Gizi : Pasien mendapatkan ASI eksklusif 6 bulan dan
mendapat MPASI setelahnya.
Riwayat Tumbuh Kembang : - OS berjalan lancar usia 2,5 tahun
- Berjalan lancar pada usia 3 tahun
Riwayat Penyakit Yang Sama : Ibu OS
Riwayat Penyakit Terdahulu : OS merupakan rujukan dari RS Sari Mutiara
dengan DX CHF ec Acyanotic CHD RHD
Riwayat Penggunaan Obat : IVFD RL 20gtt/i
Inj. Furosemide 40mg/12 jam/IV
Spironolakton 2x25mg
Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam/IV

PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
HR : 120 x/i, regular, murmur (+)
RR : 45 x/i , regular, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Suhu : 36,4C
BB : 55 kg
TB : 171 cm
BB/U : 86,2%
TB/U : 99,4%
BB/TB : 87,7%
Kesan : Gizi Normal

Status Lokalisata
Kepala : Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, konjunctiva palpebra
inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebral
(-/-)
T/H/M : Dbn/PCH (+)/Dbn sianosis (-)
Leher : Bengkak (-), pembesaran KGB (-)
Toraks : Simetris fusiformis, retraksi (-), HR : 120 x/i, reguler, murmur
sistolik (+)
RR : 45 x/i, reguler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, Hepar/Lien : tidak teraba membesar
Ekstremitas : Tekanan darah : 120/60 mmHg, Nadi : 120 x/i, reguler, t/v
cukup, akral hangat, CRT < 3 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Dalam batas normal

DIAGNOSA BANDING
CHF NYHA III-IV ec RHD
CHF NYHA III-IV ec acyanotic
Sindroma Nefrotik

DIAGNOSA KERJA
CHF NYHA III-IV ec RHD

TERAPI
Tirah baring, posisi semifowler
 O2 8-9 l/I via sungkup rebreathing
Furosemide 1x40mg
Eritromisin 2x200mg
1
Captopril 12,5 1x 2 tab

Laxadyn 1xc1

RENCANA
Cek ASTO
Foto Toraks
EKG
Echocardiography

HASIL LABORATORIUM ( Tanggal: 02/08/2017 )

Darah Lengkap
Hemoglobin : 10.8 g/dL (12 16)
Eritrosit : 4.41 juta/L (3.8 5.2)
Leukosit : 14.81 juta/L (4.5 - 13)
Hematokrit : 33% (38 - 44)
Trombosit : 517000 juta/L (150,000 - 440,000)

Hitung Jenis
Neutrofil : 69.9 % (50.00 - 70.00)
Limfosit : 18.0 % (20.00 - 40.00)
Monosit : 9.40 % (2.00 - 8.00)
Eosinofil : 2.20 % (1.00 - 6.00)
Basofil : 0.50 % (0.00 - 1.00)
Elektrolit
Natrium (Na) : 137 mEq/L (135 - 155)
Kalium (K) : 3.28 mEq/L (3.6 - 5.1)
Klorida (Cl) : 103 mEq/L (96 - 106)

Analisa Gas Darah

pH : 7,46 (7,37 - 7,45)
pCO2 : 29.2 mmHg (33 - 44)
pO2 : 170.30 mmHg (71 - 104)
Bikarbonat (HCO3) : 22,3 U/L (22 - 29)
Kelebihan Basa : -3,4 (-2) - (-3)

Imunoserologi
Serologi
ASTO : 400IU/mL (<200)
 BAB 4
FOLLOW-UP

Tanggal : 02/08/2017
TANGGAL S O A P
02/08/17 Sesak Sens : Compos Mentis DD O2 nasal kanule 2
napas (+) TD : 100/60 mmHg CHF - 4 L/menit
Nyeri dada T : 38,5 C NYHA III- IVFD D5%
(+) BB : 55 kg IV ec RHD 10gtt/i (makro)
TB : 171cm CHF Eritromisin
NYHA III- 4x250mg
Kepala IV ec Inj. PCT
Mata : reflex cahaya acyanotic 500mg/8 jam
(+/+), pupil isokor, Sindroma Inj.furosemide
konjunctiva palpebral Nefrotik 1amp/12 jam
inferior pucat (-/-), edema Spironolakton
palpebral (-/-) 2x25mg
T/H/M : dbn / PCH (-), Diet MBRG
Terpasang O2 Nasal 2100 kkal
kanul/ dbn, sianosis (-) dengan 110 gr
Leher protein
Pembesaran KGB (-)
Thorax R/
Simetris fusiformis,
Pemeriksaan
retraksi (-)
throatswab
HR : 120 x/i, reguler,
Echocardiography
murmur (+), ICR 4-5
Kultur Darah
grade III/6 LMCS
RR : 30 x/i, reguler,
ronkhi (-/-),wheezing(-/-)
 Abdomen
Soepel, peristaltic (+) N,
Hepar/Lien:Tidak teraba
Ekstremitas
Nadi : 120 x/i, t/v cukup,
CRT < 3 detik, akral
hangat.

Tanggal : 03/08/2017-06/08/2017
TANGGAL S O A P
03/08/17- Sesak Sens : Compos Mentis DD O2 nasal kanule
06/08/17 napas (+) TD : 100-120/60-80 CHF NYHA 2 - 4 L/menit
Nyeri dada mmHg II-III ec dd/ IVFD D5%
(+) T : 37C /37C/ 36,5C/ RHD 10gtt/i (makro)
Demam (-) 37C CHF NYHA Eritromisin
II-III ec dd/ 4x250mg
Kepala demam Inj. PCT
Mata : reflex cahaya rematik 500mg/8 jam
(+/+), pupil isokor, Inj.furosemide
konjunctiva palpebral CHF NYHA 1amp/12 jam
inferior pucat (-/-), edema II-III ec dd/ Spironolakton
palpebral (-/-) RHD 2x25mg
T/H/M : dbn / PCH (-), CHF NYHA Diet MBRG
Terpasang O2 Nasal II-III ec dd/ 2100 kkal
kanul/ dbn, sianosis (-) endokarditis dengan 110 gr
Leher infektif protein
Pembesaran KGB (-)
Thorax CHF NYHA Inj.Benzatyn
Simetris fusiformis, II-III ec Penicillin G
retraksi (-) RHD ec MR
 HR : 108-120 x/i, reguler, berat+ TR 1,2jt unit IM
murmur (+), ICR 4-5 berat + PR
grade III/6 LMCS ringan Inj. Dobutamin
RR : 28-38 x/i, reguler, 750mg dalam
ronkhi (-/-),wheezing(-/-) 50cc NaCl 0,9%
Abdomen 5mcg/kgBB/i
Soepel, peristaltic (+) N, => 1 cc/jam
Hepar/Lien: Tidak teraba
Ekstremitas
Lactolac syr
Nadi : 108-120 x/i, t/v
3xcth1
cukup, CRT < 3 detik,
akral hangat.
R/ Susul kultur
darah
R/ Susul hasil
throat swab

Tanggal : 07/08/2017-10/08/2017
TANGGAL S O A P
07/08/17- Sesak Sens : Compos Mentis DD O2 nasal kanule
10/08/17 napas (-) TD : 90-130/60-90 CHF 2 - 4 L/menit
Nyeri dada mmHg NYHA II- IVFD D5%
(-) T : 36,8C /36,5C/ 37C/ III ec RHD 10gtt/i (makro)
Demam (-) 37,1C ec MR Eritromisin
berat+ TR 4x250mg
Kepala berat + PR Inj. PCT
Mata : reflex cahaya ringan 500mg/8 jam
(+/+), pupil isokor, Inj.furosemide
 konjunctiva palpebral 1amp/12 jam
inferior pucat (-/-), edema Spironolakton
palpebral (-/-) 2x25mg
T/H/M : dbn / PCH (-), Diet MBRG
Terpasang O2 Nasal 2100 kkal
kanul/ dbn, sianosis (-) dengan 110 gr
Leher protein
Pembesaran KGB (-) Inj.Benzatyn
Thorax Penicillin G
Simetris fusiformis, 1,2jt unit IM
retraksi (-) Inj. Dobutamin
HR : 100-112 x/i, reguler, 750mg dalam
murmur (+), ICR 4-5 50cc NaCl
grade III/6 LMCS 0,9%
RR : 20-28 x/i, reguler, 5mcg/kgBB/i
ronkhi (-/-),wheezing(-/-) => 1 cc/jam
Abdomen Lactolac syr
Soepel, peristaltic (+) N, 3xcth1
Hepar/Lien:Tidak teraba
Ekstremitas
Nadi : 120 x/i, t/v cukup,
CRT < 3 detik, akral
hangat.

Tanggal : 11/08/2017-14/08/2017
TANGGAL S O A P
11/08/17- Sesak Sens : Compos Mentis DD O2 nasal kanule
14/08/17 napas (-) TD : 90-130/60-90 CHF 2 - 4 L/menit
Nyeri dada mmHg NYHA II- IVFD D5%
(-) T : 36,9C /37,2C/ III ec RHD 10gtt/i (makro)
Demam 38,5C/ 37,8C ec MR Eritromisin
(+) berat+ TR 4x250mg
Kepala berat + PR Inj. PCT
Mata : reflex cahaya ringan 500mg/8 jam
(+/+), pupil isokor, Inj.furosemide
konjunctiva palpebral 1amp/12 jam
inferior pucat (-/-), edema Spironolakton
palpebral (-/-) 2x25mg
T/H/M : dbn / PCH (-), Diet MBRG
Terpasang O2 Nasal 2100 kkal
kanul/ dbn, sianosis (-) dengan 110 gr
Leher protein
Pembesaran KGB (-) Inj.Benzatyn
Thorax Penicillin G
Simetris fusiformis, 1,2jt unit IM
retraksi (-)
Inj. Dobutamin
HR : 100-112 x/i, reguler, 750mg dalam
murmur (+), ICR 4-5
50cc NaCl
grade III/6 LMCS 0,9%
RR : 20-28 x/i, reguler,
8mcg/kgBB/i
ronkhi (-/-),wheezing(-/-) => 1,6 cc/jam
Abdomen
Lactolac syr
Soepel, peristaltic (+) N,
3xcth1
Hepar/Lien:Tidak teraba
Ekstremitas
Nadi : 100-112 x/i, t/v
cukup, CRT < 3 detik,
akral hangat.
 Tanggal : 15/08/2017-18/08/2017
TANGGAL S O A P
15/08/17- Sesak Sens : Compos Mentis DD O2 nasal kanule
18/08/17 napas (-) T : 37C /37,2C/ 37,5C/ CHF 2 - 4 L/menit
Nyeri dada 36,8C NYHA II- IVFD D5%
(-) III ec 10gtt/i (makro)
Demam (-) Kepala RHD ec Eritromisin
Mata : reflex cahaya (+/+), MR 4x250mg
pupil isokor, konjunctiva berat+ TR Inj. PCT
palpebral inferior pucat (-/- berat + 500mg/8 jam
), edema palpebral (-/-) PR ringan Inj.furosemide
T/H/M : dbn / PCH (-), 1amp/12 jam
Terpasang O2 Nasal kanul/ Spironolakton
dbn, sianosis (-) 2x25mg
Leher Diet MBRG
Pembesaran KGB (-)
2100 kkal
Thorax dengan 110 gr
Simetris fusiformis, protein
retraksi (-)
Inj.Benzatyn
HR : 100-112 x/i, reguler,
Penicillin G
murmur (+), ICR 4-5 grade
1,2jt unit IM
III/6 LMCS
Inj. Dobutamin
RR : 20-28 x/i, reguler,
750mg dalam
ronkhi (-/-),wheezing(-/-)
50cc NaCl
Abdomen
0,9%
Soepel, peristaltic (+) N,
8mcg/kgBB/i
Hepar/Lien:Tidak teraba
=> 1,6 cc/jam
Ekstremitas
Lactolac syr
Nadi : 120 x/i, t/v cukup,
3xcth1
CRT < 3 detik, akral
hangat.
 Analisa Gas Darah (06/06/2017)
pH : 7,25 (7,35 - 7,45)
pCO2 : 40.0 mmHg (38 - 42)
pO2 : 162.0 mmHg (85 - 100)
Bikarbonat (HCO3) : 17.5 U/L (22 - 26)
Total CO2 : 18.7 U/L (19 - 25)
Kelebihan Basa : -9,2 (-2) - (+2)
Saturasi O2 : 99.0 (95 - 100)

Follow-up Tanggal : 07/05/2017

TANGGAL S O A P
07/05/17 Sesak Sens : Compos Mentis Bronkopneu O2 nasal kanule
napas (+) T : 36,5 C monia + 1 - 2 l/menit
Demam (-) BB : 6 kg marasmus Inj. Ampicilin
150mg/6jam/
Kepala IV (H9)
Mata : reflex cahaya Inj. Gentamicin
(+/+), pupil isokor, 30
konjunctiva palpebral mg/24jam/IV
inferior pucat (-/-), edema (H-9)
palpebral (-/-) Inj.
T/H/M : dalam batas Dexamethasone
normal 2mg/ 8j/IV
Leher (H5)
Pembesaran KGB (-) Vit B comp 1x1
Thorax tab
Simetris fusiformis, Vit C 1x100
retraksi (+), mg
RR : 42 x/i, reguler, As. Folat
 ronkhi (-/-), wheezing (-/- 1x1mg
) Zinc 1x10 mg
HR : 92 x/i, reguler, Diet F100
desah (-) 125cc/3jam
Abdomen Nebul Ventolyn
Soepel, peristaltic (+) N, + NaCl 0,9%
Hepar/Lien:Tidak teraba 2,5 cc/ 8 jam
Ekstremitas
Nadi : 92 x/i, t/v cukup,
CRT < 3 detik, akral
hangat

Follow-up Tanggal : 10/05/2017

TANGGAL S O A P
10/05/17 Sesak Sens : Compos Mentis Bronkopneu O2 nasal kanule
napas T : 36,7 C monia + 1 - 2 l/menit
berkurang BB : 7,3 kg marasmus Inj. Ampicilin
(+) 150mg/6jam/
Demam (-) Kepala IV (H12)
Mata : reflex cahaya Inj. Gentamicin
(+/+), pupil isokor, 30
konjunctiva palpebral mg/24jam/IV
inferior pucat (-/-), edema (H12)
palpebral (-/-) Inj.
T/H/M : dalam batas Dexamethasone
normal 4mg/ 8j/IV
Leher Vit B comp 1x1
Pembesaran KGB (-) tab
 Thorax Vit C 1x100
Simetris fusiformis, mg
retraksi epigastrial (-), As. Folat
sela iga terlihat jelas 1x1mg
RR : 38 x/i, reguler, Zinc 1x10 mg
ronkhi (-/-), wheezing (-/- Diet F100
) 125cc/3jam
HR : 100 x/i, reguler,
desah (-)
Abdomen
Soepel, peristaltic (+) N,
Hepar/Lien:Tidak teraba
Ekstremitas
Nadi : 92 x/i, t/v cukup,
CRT < 3 detik, akral
hangat

Follow-up Tanggal : 13/05/2017

TANGGAL S O A P
13/05/17 Sesak Sens : Compos Mentis Bronkopneu O2 nasal kanule
napas T : 36,7 C monia + 1 - 2 l/menit
berkurang BB : 7,5 kg marasmus Inj.
(+) Dexamethasone
Demam (-) Kepala 3 1/2 tab
Mata : reflex cahaya Vit B comp 1x1
(+/+), pupil isokor, tab
konjunctiva palpebral Vit C 1x100
inferior pucat (-/-), edema mg
palpebral (-/-) As. Folat
T/H/M : dalam batas 1x1mg
normal Zinc 1x10 mg
Leher Diet F100
Pembesaran KGB (-) 150cc/3jam
Thorax
Simetris fusiformis,
retraksi epigastrial (-),
sela iga terlihat jelas
RR : 33 x/i, reguler,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-
)
HR : 100 x/i, reguler,
desah (-)
Abdomen
Soepel, peristaltic (+) N,
Hepar/Lien:Tidak teraba
Ekstremitas
Nadi : 92 x/i, t/v cukup,
CRT < 3 detik, akral
hangat