VISUM ET REPERTUM

Disusun Oleh:
Akmal Fahrezzy (130100255)
Sere Agustina Napitupulu (130100275)
Greta Nivola Herdina Pandiangan (130100103)

Pembimbing:
dr. Asan Petrus, M. Ked (For), Sp.F

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2018
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Prof. HM. Yamin Sh No.47, Perintis Kemerdekaan, Kota Medan, Sumatera
Utara 20234
Telp. (061) 4158701

Nomor : B-322/VI/VER/2014 Medan,21 Juni 2014

Sifat : Rahasia
Lampiran : Foto Lembar Permintaan Visum dan Foto Luka
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban
a.n. BUCHARI BACHTER

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Sere Agustina Napitupulu NIP.130100275 adalah
dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Dr. Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada hari sabtu tanggal dua puluh satu
juni dua ribu empat belas pukul lima lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Barat di
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi
Medan, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Utara Resor Kota Medan, Nomor Polisi: LP/1588/K/VI/2014/SPKT Resta Medan
tertanggal dua puluh satu juni dua ribu empat belas, yang ditandatangani oleh J. Sitanggang,
pangkat IPDA, NRP. 61040274, yang pada surat permintaan visum tersebut
korban…………………………………………………………………………………………...
Nama : BUCHARI BACHTER ................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.. .....................................................................................................
Umur : 43 Tahun ......................................................................................................
Agama : Islam.............................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan Swasta ........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia ......................................................................................................
Alamat : Jl. Kelapa Gading I/31 A Kel. Ulak Karang Selatan Kec. Padang Utara
Propinsi Sumatera Barat ..............................................................................

Halaman 1 dari 5
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Prof. HM. Yamin Sh No.47, Perintis Kemerdekaan, Kota Medan, Sumatera Utara
20234
Telp. (061) 4158701

HASIL PEMERIKSAAN ...........................................................................................................

1. Korban datang ke rumah sakit berjalan bersama dengan penyidik, dalam keadaan sadar,
dan dapat berkomunikasi dengan baik. ....................................................................................
2. Pada saat pemeriksaan dijumpai keadaan umum korban baik, tekanan darah seratus dua
puluh per delapan puluh tekanan air raksa, nadi delapan puluh empat kali permenit,
pernapasan dua puluh kali permenit, suhu tiga puluh tujuh derajat selsius .............................
3. Pada daerah tungkai kiri bawah sisi depan, 1 cm dibawah lutut terdapat luka lecet dengan
warna merah kehitaman, bentuk tidak beraturan, dengan keadaan kulit disekitar luka baik,
luka seluas satu sentimeter kali dua sentimeter........................................................................

KESIMPULAN..........................................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan, dijumpai korban mengalami luka lecet pada tungkai kiri bawah sisi
depan, 1 cm dibawah lutut disebabkan karena terjatuh dan luka ini tidak menimbulkan
halangan dalam melakukan aktifitas sehari-hari sebagai seorang karyawan swasta ....................

PENUTUP ....................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini diperbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan
saya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP)…………………………………

……………………………..
SMF Kedokteran Kehakiman
A.n Kepala Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan

(distempel dan ditandatangani)

dr. Sere Agustina Napitupulu

NIP. 130100275

Halaman 2 dari 5
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Prof. HM. Yamin Sh No.47, Perintis Kemerdekaan, Kota Medan, Sumatera Utara
20234
Telp. (061) 4158701

Halaman 3 dari 5
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Prof. HM. Yamin Sh No.47, Perintis Kemerdekaan, Kota Medan, Sumatera Utara
20234
Telp. (061) 4158701

Halaman 4 dari 5