PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS SANGGI
Jl. Raya Tengos Pekon Sanggi Kecamatan Bandar Negeri Semuong
No.Telp.(085357586824) e-mail:pkmsanggi@gmail.com Kode Pos 35385

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MEMPELAI

Nomor: 440/ /25/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Panji Indra Purnama

NIP : 19900808 201903 1 001
Jabatan : Dokter UPTD. Puskesmas Sanggi
Kecamatan Bandar Negri Semuong Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………….……………….
TTL/Umur : …………………………………………………………….……………….
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : …………………………………………………………….……………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….……………….
Alamat : …………………………………………………………….……………….

Calon Istri dari :

Nama : …………………………………………………………….……………….
TTL/Umur : …………………………………………………………….……………….
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : …………………………………………………………….……………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….……………….
Alamat : …………………………………………………………….……………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan dinyatakan Sehat / Tidak Sehat untuk menikah.

Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggi, …………………… 2021
Dokter pemeriksa,

dr. Panji Indra Purnama

NIP : 19900808 201903 1 001