Blangko Visum

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
JL. SA.Tirtayasa Kecamatan Tirtayasa Kab. Serang 42193
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440.001 / PKM / I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Bahrum Rangkuti

NIP : 19800803 200902 1 002
Jabatan : Dokter Puskesmas Tirtayasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Berdasarkan permintaan tertulis dari Ajun Komisaris Polisi Dadan Daeli, NRP. 59090517, bertindak sebagai
Kepala Kepolisian Sektor Tirtayasa selaku penyidik Nomor: A.901/04/I/2016/Reskrim tanggal Januari 2016
telah di periksa oleh petugas jaga Puskesmas Tirtayasa, seorang Laki-laki pada hari Minggu tanggal 03 Bulan
Januari Tahun 2016 pukul 23.30 WIB, dengan nama sebagai berikut :
Nama : Syarif Hidayatullah bin Kayat
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Kesaran RT 002/001 Ds. Sujung Kec. Tirtayasa Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa jam 23.30 WIB dengan berpakaian baju warna putih lengan
panjang, celana jeans warna biru, pakai jaket levis warna hitam, dengan keluhan pasien mengatakan habis di
bacok orang dengan benda tajam (golok) di Kp. Kesaran Ds. Sujung Kec. Tirtayasa.
Pemeriksaan Fisik
Pasien terlihat luka lecet di bagian belakang punggung sebelah kanan kurang lebih 10 Centi meter, bagian
tubuh yang lainnya tidak ada luka (dalam keadaan normal), keadaan umum baik.
Tanda Vital :
T/D: 110/70 mmhg, nadi: 80X/menit, suhu: 36 derajat celcius
Kesimpulan :
Luka akibat benturan benda tajam pada bagian belakang punggung sebelah kanan.
.
Tirtayasa, 20 Januari 2016
Dokter Puskesmas Tirtayasa
dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
..............Luka ringan akibat keke tumpul
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440/003/PKM/2016

NIP : 19800803 200902 1 002
Berdasarkan permintaan tertulis dari Ajun Komisaris Polisi Dadan Daeli, NRP. 59090517, bertindak sebagai
Kepala Kepolisian Sektor Tirtayasa selaku penyidik Nomor: A.901/03/IV/2016/Reskrim tanggal 18 April 2016
telah di periksa seorang perempuan oleh petugas jaga Puskesmas Tirtayasa yang bernama Tabrani, pada hari
Sabtu tanggal 20 Bulan Februari Tahun 2016 pukul 06.30 WIB, dengan nama sebagai berikut :
Nama : Hj. JUHARIYAH
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Brangbang RT 022/005 Ds. Lontar Kec. Tirtayasa Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa jam 06.30 WIB dengan berpakaian baju warna biru lengan
panjang, pakai sarung perempuan, dengan keluhan pasien mengatakan habis di pukul maling pukul 24.00 WIB
di Kp. Brangbang Ds. Lontar Kec. Tirtayasa.
Pemeriksaan Fisik
Terdapat luka robek pada temporal sinistra kurang lebih 0.5 cm x 10 cm x1,5 cm, dan terdapat luka robek
dengan ukuran 0.3 cm x 10 cm x 0.4 cm pada bagian oksipital sinistra,terdapat hematom warna kemerahan
dan bengkak di punggung belakang dengan diameter 5 CM, bagian tubuh yang lainnya tidak ada luka (dalam
keadaan normal), keadaan umum baik.
Tanda Vital :
Kesimpulan :
-Luka akibat benda tajam pada bagian temporal sinistra dan oksipital sinistra.
-Luka akibat taruma benda tumpul pada punggung belakang.
.
Tirtayasa, 19 April 2016
dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440/004/PKM/2016

NIP : 19800803 200902 1 002
Berdasarkan permintaan tertulis dari Ajun Komisaris Polisi Arrizal Samelino Ganda Saputra, SH, SIK,
NRP. 85111667, bertindak sebagai an. Kepala Kepolisian Resort Serang Kasat Reskrim selaku penyidik
Nomor: B/107/V/2016/Reskrim tanggal 09 Mei 2016 telah di periksa seorang perempuan oleh petugas jaga
Puskesmas Tirtayasa yang bernama Muhayaroh, AMKep, pada hari Rabu tanggal 27 Bulan April Tahun 2016
pukul 18.30 WIB, dengan nama sebagai berikut :
Nama : Ny. Jamilah Binti Jamidin
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Laban RT 008/003 Ds. Laban Kec. Tirtayasa Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa jam 18.30 WIB dengan berpakaian kaos pendek warna loreng
hitam krem, pakai sarung bunga-bunga warna krem, kerudung krem dengan keluhan pasien mengatakan habis
di pukul suaminya pukul 17.00 WIB di Kp. Laban Ds. Laban Kec. Tirtayasa.
Pemeriksaan Fisik
Terdapat luka lecet pada leher kurang lebih 4 cm x 0.5 cm, dan terdapat luka benjol kurang lebih 7 cm pada
bagian samping kepala sebelah kiri ,terdapat luka cakaran kurang lebih 5cm x 0,5 pada bagian lengan kanan,
bagian tubuh yang lainnya tidak ada luka (dalam keadaan normal), keadaan umum baik.
Tanda Vital :
Kesimpulan :
-Luka akibat trauma benda tumpul pada bagian temporal sinistra
-Luka akibat taruma benda tumpul pada leher,dan lengan kanan.
Tirtayasa, 10 Mei 2016
dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440/005/PKM/2016

NIP : 19800803 200902 1 002
Berdasarkan permintaan tertulis dari Ajun Komisaris Polisi Gogo Galesung, S.I.K, NRP. 85062073,
bertindak sebagai Kepala Kepolisian Resort Serang, Kepala Satuan Reserse Kriminal selaku penyidik Nomor:
B/273/X1/2016/Reskrim tanggal 24 November 2016 telah di periksa seorang laki-laki, pada hari Sabtu tanggal
19 Bulan November Tahun 2016 pukul 18.52 WIB, dengan nama sebagai berikut :
Nama : Tn. MUHAMAD FAIZ AKBAR Bin TARSONO
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kampung Legon RT 006/002 Ds. Sujung Kec. Tirtayasa Kab. Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa jam 18.52 WIB dengan berpakaian baju seragam Pramuka, dengan
keluhan pasien mengatakan nyeri pada mata,bahu dan kepala, karena habis di pukul.
Pemeriksaan Fisik
Tampak luka memar pada mata kiri,luka memar pada kepala bagian belakang,leher dan bagian bahu kiri,
keadaan umum baik.
Tanda Vital :
Kesimpulan :
- Luka akibat kekerasan tumpul
- Luka tersebut tidak memerlukan tindakan (tidak menimbulkan penyakit) dan dapat menyembuh dengan
sendirinya dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari sampai 14 (empat belas) hari.
Tirtayasa, 25 Nopember 2016

dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440/006/PKM/2016

NIP : 19800803 200902 1 002
Berdasarkan permintaan tertulis dari Ajun Komisaris Polisi Didik Sulistya, SH, NRP. 76110289,
bertindak sebagai Kepala Kepolisian Sektor Tirtayasa selaku penyidik Nomor: A.901/71/XI/2016/Sektor
tanggal 03 November 2016 telah di periksa seorang laki-laki oleh petugas jaga Puskesmas Tirtayasa yang
bernama Yudha, AMKep, pada hari Minggu tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2016 pukul 23.00 WIB, dengan
nama sebagai berikut :
Nama : Indra Heryana Bin Ridwan

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Kelapan RT 002/001 Ds. Kebuyutan Kec. Tirtayasa Kab. Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa Tanggal 23 oktober jam 00.28 WIB dengan berpakaian kaos
berkerah warna hitam, celana jeans warna biru dengan keluhan pasien mengatakan nyeri pada lutut,bahu dan
kepala, karena habis di pukul.
Pemeriksaan Fisik
Tampak luka memar / hematoma pada bahu kiri kurang lebih dengan diameter 1 cm x 1,5 cm, luka lecet di
lutut kiri ukuran 1 cm x 0,5 cm, luka memar di bangian atas kepala dengan diameter 2 cm x 0,5cm, keadaan
umum baik.
Tanda Vital :
T/D: 120/80 mmhg, nadi: 80X/menit, Respirasi : 20 X/ menit, Suhu: 36 derajat celcius
Kesimpulan :
-Luka akibat trauma benda tumpul.
Tirtayasa, 08 November 2016
dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440/008/PKM/2017

NIP : 19800803 200902 1 002
Berdasarkan permintaan tertulis dari Inspektur Polisi Dua Edi Sutardi, SH, NRP. 63040936, bertindak sebagai An.
Kepala Kepolisian Sektor Tirtayasa Kanit Reskrim selaku penyidik Nomor: A.901/01/I/2017/Sektor tanggal 05 Januari
2017 telah di periksa seorang perempuan oleh petugas jaga Puskesmas Tirtayasa yang bernama Ratu Yeti Darmayanti,
AMKep, pada hari Rabu Tanggal 04 Bulan Januari Tahun 2017 sekira pukul 20.30 WIB, dengan nama sebagai berikut :
Nama : NOKIYAH Binti TARTIYAH (Alm)

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Brangbang RT 20/05 Ds. Lontar Kec. Tirtayasa Kab. Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa Tanggal 04 Januari 2017 jam 20.30 WIB dengan berpakaian kaos orange,
celana warna hitam, ciri-ciri rambut panjang ikal hitam dengan keluhan pasien mengatakan nyeri pada kepala dan tangan,
telinga, karena habis di pukul suami.
Pemeriksaan Fisik
Tampak luka lecet pada bagian tengah kepala, lebam di tangan kanan dan kiri, lecet di bagian leher kiri, bagian tubuh lain
tidak terdapat luka ataupun bekas pukulan, keadaan umum baik
Tanda Vital :
Kesimpulan :
Tirtayasa, 12 Januar 2017

dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440/ /PKM/2017

NIP : 19800803 200902 1 002
Berdasarkan permintaan tertulis dari Ajun Komisaris Polisi Didik Sulistya, SH, NRP. 76110289, bertindak
sebagai Kepala Kepolisian Sektor Tirtayasa selaku penyidik Nomor: A.901/62/X/2017/Sektor tanggal 27
Oktober 2017 telah di periksa seorang perempuan oleh petugas jaga Puskesmas Tirtayasa yang bernama
Muhayaroh, AMKep, pada hari Kamis Tanggal 26 Bulan Oktober Tahun 2017 sekira pukul 09.30 WIB, dengan
nama sebagai berikut :
Nama : BASTARIYAH Binti (Alm) Bakri

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11 Oktober 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sidayu RT 05/02 Ds. Kebon Kec. Tirtayasa Kab. Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa Tanggal 26 Oktober 2017 jam 09.30 WIB dengan berpakaian
baju bunga coklat, celana blue jeans, dengan keluhan pasien mengatakan tangan kanan di pelintir, jari tengah
tangan kanan tidak bisa digerakkan, punggung tangan jari tengah lebam karena habis dipegang paksa suami.
Pemeriksaan Fisik
Tampak luka lebam pada punggung tangan kanan, luka lecet jari tangan kiri, keadaan umum baik.
Tanda Vital :
Kesimpulan :
Tirtayasa, 31 Oktober 2017

dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
VISUM ET REFERTUM
Nomor : 440/230/PKM/2017

NIP : 19800803 200902 1 002
Berdasarkan permintaan tertulis dari Ajun Komisaris Polisi Boy Achmad. S, NRP. 67090065, bertindak
sebagai Kepala Kepolisian Sektor Pontang selaku penyidik Nomor: A.901/12/XII/2017/Sektor tanggal 20
Desember 2017 telah di periksa seorang laki-laki oleh petugas jaga Puskesmas Tirtayasa yang pada hari Rabu
Tanggal 13 Bulan Desember Tahun 2017 sekira pukul 21.30 WIB, dengan nama sebagai berikut :
Nama : H. NAHUDI bin H. GAFAR (alm)

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 14 Juni 1970
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Kec. Tirtayasa
Alamat : Kp/Ds. Laban RT 005/002 Kec. Tirtayasa Kab. Serang
ANAMNESA
Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtayasa Tanggal 13 Desember 2017 jam 21.30 WIB dengan berpakaian
baju putih, celana hitam, dengan keluhan pasien mengatakan telah terjadi pengeroyokan terhadap dirinya oleh
sekelompok orang, pasien mengeluh nyeri di pinggang sebelah kanan, nyeri didaerah dagu kanan, dan luka
lecet dibawah bibir.
Pemeriksaan Fisik
Tampak luka lebam pada dagu kanan, luka lecet dibawah bibir, keadaan umum baik.
Tanda Vital :
Kesimpulan :
Tirtayasa, 21 Desember 2017

dr. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
URAIAN TUGAS
PEGAWAI PUSKESMAS TIRTAYASA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
1. Kepala Puskesmas
Memimpin, membina, merencanakan, mengawasi, mengevaluasi, mengkoordinir dan

mengendalikan pelaksanaan pelayanan secara optimal kepada masyarakat di wilayah kerja .
Memberikan laporan tentang pengelolaan tugasnya secara teratur, jelas dan tepat waktu ke
Kepala Dinas Kesewhatan .
2. Kepala Tata Usaha
Menyusun program kerja dan kegiatan Puskesmas

Melaksanakan kegiatan administrasi kepegawaian
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 005 / / /IX /2013 Serang , 22 September 2013

Lampiran :
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth.
Kepala Desa Se Kecamatan Tirtayasa
Di
T E M PAT
Teriring salam dan do’a kami sampaikan semoga Bapak /Ibu senantiasa dalam lindungan Allah SWT. Serta
dalam menjalankan aktivitas kesehariannya, Amin .
Sehubungan dengan akan di adakannya pertemuan pada hari :
Hari : Kamis
Tanggal : 26 September 2013
Jam : 8.00 s/d selesai
Acara : Imunisasi Calon pengantin ( CATIN ) dan Kesehatan Reproduksi
Tempat: Aula Puskesmas Tirtayasa
Mengingat pentingnya acara tersebut, maka dengan itu mohon Saudara dapat mengikutsertakan
Petugas Penghulu agar hadir pada acara tersebut di atas .
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih .
Camat Tirtayasa
Drs. MAS ELAN APANDI

NIP.19600903 199003 1 002
Tembusan Yth. :
1. Kepala KUA Kec. Tirtayasa

2. Ka. UPTD Puskesmas Tirtayasa
3. Pertinggal , -
.Catatan : No. 1 s/d 2 di mohon hadir
Nomor : 800. /PKM/VI/2013 Serang , 29 Juli 2013

Lampiran :
Perihal : Permohonan Mutasi Tugas Bidan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Kepada Yth.:
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
Cq. Kasubag. Kepegawaian
Di
S ERAN G
Dalam rangka meningkatkan kinerja di lingkungan wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa

khususnya dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, maka dengan itu kami akan
memutasikan Bidan Desa di antaranya :
No Nama No. PTT Tugas Lama Tugas Baru

.
1. Bd. Hj.Tuti, AmKeb. 29.4.0477919 Ds. Samparwadi Ds. Kebon
2. Bd. Desy . M Ds. Kebon Ds. Samparwadi
Maka dengan itu mohon kiranya dapat di buatkan SK penempatan bidan Desa tersebut di atas
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
Kepala Puskesmas Tirtayasa
Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP. 19630724 198312 2002
Nomor : 072/ 106 / VII / 2014 Serang , 12 Juli 2014

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Survai Awal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Kepada Yth. :
Kepala AKBID Bina Husada

Program Studi Ilmu Kebidanan
Di
S ERAN G
Sehubungan dengan surat Saudara No. 354/01.07.12 AK/2014 tanggal 11 Pebruari 2014 perihal
Permohonan Izin Survai Awal guna persyaratan penyusunan Karya Tulis Ilmiaah nama :
Nama : Lilis Nurhayati

NIM : 1104072
Judul Penelitian : Paktor Paktor yang Mempengaruhi Kejadian Diare Pada Balita
(0-3 tahun) di Puskesmas Tirtayasa
Pada dasarnya kami tidak keberatan, namun mohon kami agar dapat hasil dari Survai
Awal tersebut .
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

NIP.19630724 198312 2 002
Nomor : 441.8/ / PKM/VIII/2013 Serang, 19 Agustus 2013

Lampiran :
Perihal : Penjaringan Anak Sekolah Kls I
SD / SMP dan SMU/ Sederajat
Se Kecamatan Tirtayasa
Kepada Yth. :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Sdr. Kepala .....................................................
.........................................................................
Di
T E M PAT
Sehubungan dengan akan di laksanakannya Pelayanan Kesehatan Penjaringan anak

SD/MI, SMP/Tsanawyiah dan SMU/Aliyah Kls I tahun 2013 – 2014 pada bulan Agustus 2013,
maka dengan itu kami akan melaksanakannya tanggal kegiatan terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih .

NIP.196307241983122002
Tembusan Yth. :
1. Camat Tirtayasa
2. Ka. UPTD Pendidikan Kec. Tirtayasa
3. Pertinggal ,-
SURAT TUGAS
Nomor : 800. 45 /PKM/IX/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Tirtayasa, menugaskan kepada :
No NAMA NIP GOL JABATAN
1. Dr. MARIAM 198002212010012008 III/B Dokter Puskesmas
2. Siti Aminah 19730202012006042016 II/a Paramedis
Untuk melaksanakan hitanan masal tanggal , 17 September 2013 di Kabupaten Serang.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Demikian surat tugas ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya .
Serang , 9 September 2013
Hj. Betti Hariayanti, SK

NIP. 196302241983122002
Nomor : 800. /SP /VII/2014 Serang, 8 Juli 2013

Lampiran :
Perihal : Peringatan /Teguran I
An. Hj. Tuti
Siti Hajah
Kepada Yth :
Sdr. Bd. Hj. Tuti

Di
T E M PAT
Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP. : 19630724 198312 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Tirtayasa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Mengingatkan bahwa :
Nama : Hj. Tuti Rosmiati , AMKeb.

NRT PTT : 29.4.047.7919
Jabatan : Bidan Desa Samparwadi
Kecamatan Tirtayasa
Untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan maka dengan itu mohon dapat tingga di Desa binaan
Saudara .
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkam terima kasih.

NIP.19630724 198312 2002
Nomor : /PKM/IX/2013 Serang, 6 September 2013

Lampiran :
Perihal : Permohonanan.
Kepada Yth. :
Kepala UPTD Farmasi
Dinas Kesehatan Kab. Serang
Di
T E M PAT
Sehubungan dengan stok obat – obatan di Puskesmas Tirtayasa sangat menipis ditaranya :
No. NAMA OBAT PERMINTAAN KET.
1 Asam Mefenamet 1500 15 box
2. Ambroxol syrup 50 1 dus
3. Amoxilin 500 1500 15 box
4. Citirizine 90 3 box
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
5. Fitominadion 200 2 botol
6. Hidrocortison cream 50 2 box
7. Ibuprofen 400 mg 300 3 box
8. Loperamid 300 3 box
9 Metformin 200 2 box
10. Piridoksin 1000 1 pot
11. Salbutamol 200 2 box
12. Siprofloxacim 200 2 box
13. Thiamin 1000 1 pot
14. TT Kloram 24 tube 1 box
Mengingat barang tersebut sangat kami butuhkan mohon dapat di berikan secepatnya
Demikian atas batuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
Samid Arssid, SE
NIP.196601011986031018
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800. 47/PKM/IX/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Tirtayasa bahwa :
Nama : Arti Susilawati, Amd. Keb.

Tempat Tgl. Lahir : Serang , 07 Oktober 1991
Alamat : Kp. Endol Ds. Lempuyang Kab. Serang
Terhitung bulan Oktober 2012 sampai dengan surat ini di keluarkan nama tersebut di atas masih tetap
magang di Puskesmas Tirtayasa,
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.
An.Kepala Puskesmas Tirtayasa

Ka. Tata Usaha
Samid Arsid, SE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
NIP.196601011986031018
Nomor : /PKM/XI/2014 Serang , 06 November 2014-

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth. :
Saudara Bidan Desa
Puskesmas Tirtayasa
Di
TIRTAYASA
Menindak lanjuti tentang Absensi ( Pinger Print ) di Puskesmas Tirtayasa, untuk itu kami mohon
kiranya Saudara dapat mengisi Absen Pinger Print

Blangko Visum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Visum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

dr. Bahrum Rangkuti

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

dr. Bahrum Rangkuti

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

dr. Bahrum Rangkuti

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

Tirtayasa, 25 Nopember 2016

dr. Bahrum Rangkuti

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

Nama : Indra Heryana Bin Ridwan

dr. Bahrum Rangkuti

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

Nama : NOKIYAH Binti TARTIYAH (Alm)

Tirtayasa, 12 Januar 2017

dr. Bahrum Rangkuti

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

Nama : BASTARIYAH Binti (Alm) Bakri

Tirtayasa, 31 Oktober 2017

dr. Bahrum Rangkuti

Nama : dr. Bahrum Rangkuti

Nama : H. NAHUDI bin H. GAFAR (alm)

Tirtayasa, 21 Desember 2017

dr. Bahrum Rangkuti

PEGAWAI PUSKESMAS TIRTAYASA

Memimpin, membina, merencanakan, mengawasi, mengevaluasi, mengkoordinir dan

2. Kepala Tata Usaha

Menyusun program kerja dan kegiatan Puskesmas

Nomor : 005 / / /IX /2013 Serang , 22 September 2013

Sehubungan dengan akan di adakannya pertemuan pada hari :

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih .

Drs. MAS ELAN APANDI

1. Kepala KUA Kec. Tirtayasa

.Catatan : No. 1 s/d 2 di mohon hadir

Nomor : 800. /PKM/VI/2013 Serang , 29 Juli 2013

Dalam rangka meningkatkan kinerja di lingkungan wilayah kerja Puskesmas Tirtayasa

No Nama No. PTT Tugas Lama Tugas Baru

1. Bd. Hj.Tuti, AmKeb. 29.4.0477919 Ds. Samparwadi Ds. Kebon

2. Bd. Desy . M Ds. Kebon Ds. Samparwadi

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

Nomor : 072/ 106 / VII / 2014 Serang , 12 Juli 2014

Kepala AKBID Bina Husada

Nama : Lilis Nurhayati

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

Nomor : 441.8/ / PKM/VIII/2013 Serang, 19 Agustus 2013

Sdr. Kepala .....................................................

Sehubungan dengan akan di laksanakannya Pelayanan Kesehatan Penjaringan anak

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

No NAMA NIP GOL JABATAN

1. Dr. MARIAM 198002212010012008 III/B Dokter Puskesmas

2. Siti Aminah 19730202012006042016 II/a Paramedis

Untuk melaksanakan hitanan masal tanggal , 17 September 2013 di Kabupaten Serang.

Serang , 9 September 2013

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariayanti, SK