Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTANOPAN
Jl. Lingkar Barat Desa Padang Bulan Kec. Kotanopan Kode Pos : 22994
TELP (0636) 41030 Email: puskesmaskotanopan@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR IZIN PRAKTEK : 440/ 7304.a/ DINKES/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. WURYANDARI, Dokter UPT Puskesmas
Kotanopan Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal, menerangkan bahwa
yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : ........................................

TTL/ Umur : ........................................

Pekerjaan : ........................................

Alamat : ........................................

Pada pemeriksaan kami : benar SAKIT, sehingga perlu diberi istirahat, selama : 3
(tiga) hari terhitung mulai tanggal ... September - ... September 2018

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kotanopan, September 2018


KEPALA UPT PUSKESMA KOTANOPAN

dr. Wuryandari
Pembina / IV a
Nip. 19690612 20021 2 203
Nip. 19802009042004
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTANOPAN
Jl. Lingkar Barat Desa Padang Bulan Kec. Kotanopan Kode Pos : 22994
TELP (0636) 41030 Email: puskesmaskotanopan@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR IZIN PRAKTEK : 440/ 7304.a/ DINKES/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. MAISYAHRANI, Dokter UPT Puskesmas
Kotanopan Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal, menerangkan bahwa
yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : ........................................

TTL/ Umur : ........................................

Pekerjaan : ........................................

Alamat : ........................................

Pada pemeriksaan kami : benar SAKIT, sehingga perlu diberi istirahat, selama : 3
(tiga) hari terhitung mulai tanggal ... September - ... September 2018

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kotanopan, September 2018


a.n KEPALA UPT PUSKESMA KOTANOPAN

dr. MAISYAHRANI
Nip. 19802009042004

9802009042004

Anda mungkin juga menyukai