UPTD PUSKESMAS BUKO UPTD PUSKESMAS BUKO

KEC. PINOGALUMAN KEC. PINOGALUMAN

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

PASIEN RAWAT INAP PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN : ............................................................................ NAMA PASIEN : ............................................................................

UMUR : ............ Tahun UMUR : ............ Tahun
ALAMAT : ............................................................................ ALAMAT : ............................................................................
DIAGNOSA : ............................................................................ DIAGNOSA : ............................................................................
Tanggal Masuk : ............................................................................ Tanggal Masuk : ............................................................................
Tanggal Keluar : ............................................................................ Tanggal Keluar : ............................................................................
JENIS PELAYANAN / TINDAKAN : JENIS PELAYANAN / TINDAKAN :

1. Loket / Pendaftaran Rp. 5.000 1. Loket / Pendaftaran Rp. 5.000

2. Vital Sign Waktu di UDG Rp. 15.000 2. Vital Sign Waktu di UDG Rp. 15.000
3. Visite Dokter Waktu di UGD Rp. 15.000 3. Visite Dokter Waktu di UGD Rp. 15.000
4. Pasang Infus X ....... Tindakan Rp. ................. 4. Pasang Infus X ....... Tindakan Rp. .................
(Pasang Infus Per Tindakan Rp. 15.000) (Pasang Infus Per Tindakan Rp. 15.000)
5. Visite Dokter Rawat Inap X ....... Kunjungan Rp. ................. 5. Visite Dokter Rawat Inap X ....... Kunjungan Rp. .................
( Visite Dokter Per Kunjungan Rp. 5.000) ( Visite Dokter Per Kunjungan Rp. 5.000)
6. Konsultasi Dokter X ....... Konsul Rp. ................. 6. Konsultasi Dokter X ....... Konsul Rp. .................
(Konsultasi Dokter Per Konsul Rp. 2.500) (Konsultasi Dokter Per Konsul Rp. 2.500)
7. Konsul Dokter Diluar Jam Dinas x ........ Konsul Rp. ................. 7. Konsul Dokter Diluar Jam Dinas x ........ Konsul Rp. .................
(Konsultasi Diluar Jam Dinas Per Konsul Rp. 5.000) (Konsultasi Diluar Jam Dinas Per Konsul Rp. 5.000)
8. Vital Sign Rawat Inap X ....... Hari Rp. ................. 8. Vital Sign Rawat Inap X ....... Hari Rp. .................
(Vital Sign Per Hari Rp. 25.000) (Vital Sign Per Hari Rp. 25.000)
9. Oxygen X ....... Jam Rp. ................. 9. Oxygen X ....... Jam Rp. .................
(Oxygen Per Jam Rp. 10.000) (Oxygen Per Jam Rp. 10.000)
10. Aff Infus X ....... Tindakan Rp. ................. 10. Aff Infus X ....... Tindakan Rp. .................
(Aff Infus Per Tindakan Rp. 10.000) (Aff Infus Per Tindakan Rp. 10.000)
11. Penyuntikan Obat X ....... Tindakan Rp. ................. 11. Penyuntikan Obat X ....... Tindakan Rp. .................
(Penyuntikan Obat 1-5x Tindakan Rp. 10.000) (Penyuntikan Obat 1-5x Tindakan Rp. 10.000)
12. Pasang Kateter X ....... Tindakan Rp. ................. 12. Pasang Kateter X ....... Tindakan Rp. .................
(Pasang Kateter Per Tindakan Rp. 35.000) (Pasang Kateter Per Tindakan Rp. 35.000)
13. Akomodasi Rawat Inap X ....... Hari Rp. ................. 13. Akomodasi Rawat Inap X ....... Hari Rp. .................
(Rawat Inap Per Hari Rp. 10.000) (Rawat Inap Per Hari Rp. 10.000)
14. ...................................................................... 14. ......................................................................
15. ...................................................................... 15. ......................................................................
16. ....................................................................... 16. .......................................................................
Jumlah : Rp. ...................... Jumlah : Rp. ......................

Buko, ....................................... Yang Membayar, Buko, .......................................

Petugas Jaga ( Pasien / Keluarga ) Petugas Jaga

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... )

NIP : ....................................... NIP : .......................................

KW : Untuk Pasien KW : Untuk Puskesmas