KLINIK PRATAMA

SELVIA MEDIKA
Jl HR Soebrantas KM 12 No 76, Panam Pekanbaru. Telp. (0761) 566985. Kode Pos. 28293

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 27/KP-SM/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Pratama Selvia Medika menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Laras Permata Kasih

Umur : 11 TAHUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Suka Karya

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 1 Februari 2022. Bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan sehat, dan surat ini digunakan untuk memenuhi salah satu
persyaratan Kejuaraan TAEKWONDO.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Pekanbaru, 1 February 2022

Dokter yang memeriksa

Keterangan :
Tinggi Badan : 141 Cm
Berat Badan : 29 Kg
Golongan Darah : -
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
Suhu : 36,7oc