SURAT PERNYATAAN

PRAKTIK MANDIRI BIDAN Ni Ketut Karti Amd Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Ketut Karti

Tempat, tanggal lahir : Jembrana , 23 Desember 1963
Alamat : Jalan Mahoni no 90 Dsn krajan rt/rww 01/03
Pesucen – Kalipuro

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Semua dokumen foto copy yang saya serahkan dalam rangka pengajuan berkas
untuk mendapatkan rekomendasi operasional yang dikeluarkan pada tanggal
2018 adalah benar dan sesuai dengan aslinya
2. Apabila ada ketidaksesuaian antara dokumen yang diajukan dengan kenyataan yang
ada di Praktik Mandiri Bidan Ni Ketut Karti Amd Keb, maka secara otomatis
rekomendasi operasional untuk Praktik Mandiri Bidan Ni ketut Karti, tertanggal
dinyatakan tidak berlaku lagi
3. Kami dari Praktik Mandiri Bidan Ni ketut Karti Amd Keb bersedia sewaktu – waktu
dan tanpa pemberitahuan dilakukan monitoring evaluasi dan audit sarana dan
prasarana oleh Dinas Kesehatan kabupaten Banyuwangi, Disesuaikan dengan
dokumen yang telah diajukan saat mengurus perijinan
4. Kami dari bidan Ni Ketut Karti bersedia menandatangani berita acara pemeriksaan
dari hasil monitoring & evaluasi yang dilakukan dinas kesehatan
5. Apabila dari hasil audit menunjukkan ketidaksesuaian antara fakta di lapangan
dengan dokumen yang kami ajukan saat mengurus perijinan Praktik Mandiri Bidan,
maka kami dari Praktik Mandiri Bidan Ni Ketut Karti Amd Keb bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan Rekomendasi ijin operasional dan penutupan kegiatan
usaha Praktik Mandiri Bidan .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Dan saya siap menerima konsekuensi hukum apabila
dokumen – dokumen yang saya ajukan tidak sesuai fakta di lapangan.

Banyuwangi,

Bidan Pemohon

(Ni Ketut Karti Amd Keb)