Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Istri dari :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah melakukan pemeriksaan di Klinik Permata Husada dengan hasil pemeriksaan sebagai
berikut:
HPHT :
TP :
UK : 40-41 Minggu
Tinggi Fundus : 31 cm
Letak Janin : KEPALA
DJJ : 140x/menit (PUKA)
Diagnosa Kebidanan : GII PI000I
Hasil USG : TERLAMPIR
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bangil, 04 AGUSTUS 2018
Bidan
SIK-B/075/424.052/2016