Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU
Jln. Raya Air Solok Desa Samban Jaya Kecamatan Batiknau

SURAT KETERANGAN TT CALON PENGANTIN


NOMOR: /TU/PKM-BTN/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Perawatan Batiknau, Kecamatan batiknau

Kabupaten Bengkulu Utara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :...........................................................................

Tempat Tanggal Lahir :...........................................................................

Agama :...........................................................................

Alamat :...........................................................................

Sudah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi syarat menjadi calon pengantin.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Batiknau, ..................................... 201


Dokter Puskesmas Perawatan Batiknau

dr.

Anda mungkin juga menyukai