DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU
Jln. Raya Air Solok Desa Samban Jaya Kecamatan Batiknau
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Perawatan Batiknau, Kecamatan batiknau
Nama :...........................................................................
Agama :...........................................................................
Alamat :...........................................................................
Sudah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi syarat menjadi calon pengantin.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.
dr.