Form 12

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

SURAT PERNYATAAN PASIEN PULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Umur :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sudah memahami penjelasan yang
diberikan oleh dokter atau bidan dan dengan sadar akan bertanggung jawab serta menerima
segala resiko yang akan terjadi dikemudian hari pada pasien atas nama :
Nama : No.Register :
Umur :
Alamat :

Pada hari …………………… tanggal ……………………… Jam………… pasien akan dibawa

pulang dengan alasan :
1. Atas permintaan sendiri
2. Dinyatakan sembuh oleh dokter dan diperkenankan pulang
3. Kondisi ibu dan bayi sehat
- Tidak ada kelainan
- Tidak ada cacat / cedera
- Tidak ada tanda / ada tanda lahir
- Tidak ada masalah dengan kondisi umum ibu dan bayi saat di RB sampai dengan pulang

Puring, ……………………………..
Petugas Yang Memberi Yang Memberi Pernyataan
Intervensi

(………………………..) (………………………………)
NIP.
Dokter Penanggungjawab

( …………………………….. )
NIP.