KLINIK AL - BAROKAH

Jl. H Abdul Gani RT11/01 No. 21 Pabuaran Cibinong

Telp. 021 – 875 0975 / 879 09011
Izin No. 445. 9/155/BP/Diskes/2007

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Shella Sukova
Jabatan : Dokter Umum
Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap : Kosasih, Tn

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 11 April 1944
Pada Umur : 75 tahun
Status : Menikah
Alamat : Kampung Bedahan RT 001/004 Pabuaran Mekar, Cibinong

Pada tanggal 11 November 2019 tepatnya pada pukul 13.44 WIB dikarenakan atau disebabkan oleh
penyakit Diabetes Mellitus.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan
sebijak-bijaknya.

Cibinong, 12 November 2019

Mengetahui,
Dokter Umum

dr. Shella Sukova