Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Budi Utomo No. 11 A Malang
Telp. (0341) 580955 Kode Pos 65147

SURAT KEMATIAN
Nomor 1/SK_UGDPKMMR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Siti Nurrakhma Arum Kurnia
Jabatan/Profesi : Dokter Umum Puskesmas Mulyorejo
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : Tn. Mujiari
Jenis Kelamin : Laki –laki
Umur : 56 Tahun
Tempat Lahir : Malang
Alamat : Jurangwugu 7/10 Jedong Kec. Wagir
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa : DOA (death on arrived)

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan sebagaimana mestinya. Demikian surat
keterangan ini dibuat dan untuk dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Malang, 08 – Jan – 2021


Dokter UGD
Puskesmas Mulyorejo

( dr. Siti Nurrakhma Arum Kurnia )

Anda mungkin juga menyukai