DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
POLIKLINIK KESEHATAN 02.10.08/METRO

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN & MEDIS NOMOR REKAM MEDIS

RAWAT JALAN ( GENERAL )

Nama :
Tgl Lahir : Jenis Kelamin : L / P
Nama Ayah/Ibu : Agama :
Suami/Istri : Pendidikan :
Pekerjaan/Jabatan : Suku Bangsa :
Pangkat/Golongan : No. Telp/HP :
Kesatuan : Pukul :
Alamat Kesatuan :
Alamat Keluarga :
Tanggal masuk :
Prosedur Masuk : Non Rujukan Rujukan :
Cara masuk : Jalan Tanpa Bantuan kursi Roda Tempat Tidur Dorong
Jalan Dengan Bantuan:

Status Alergi : Tidak ada alergi ya, sebutkan :

Gangguan Perilaku : Tidak terganggu Ada gangguan Tidak membahayakan
Membahayakan Orang lain

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

TD:………mmHg Nadi:………. x/menit Pernafasan:……….x/menit Suhu:………… ⁰C

Kesadaran : CM Apatis Samnolent Soporocoma Coma

GCS : = M: V: E:

BB : ………………kg TB : ………..cm

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : Tidak
● Pernah dirawat : Tidak
● Pernah di operasi: Tidak
● Masih dalam pengobatan :
Ya, Penyakit ……………………………………….............
Ya, Diagnosa …………..Kapan :…………..Di :………….
Ya, Jenis operasi …………………Kapan :……………….
Tidak Ya, Obat……………………………………………..

b. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak Ya Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya………..

c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika Ya : Obat-obatan , Rokok Alkohol Lainnya…………

d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubugan dengan zat – zat berbahaya ) :

Tidak Ya, Sebutkan…………………………………………………………………….
e. Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat……………. Makanan…….. Lainnya……..
Reaksi : ………………………………………………………………….

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Tidak Baik Baik
Nama : …………………… Hubungan : ………………….. Telepon : ………………………….
c. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ………………………………………………………
d. Status Ekonomi
BPJS Dinas Biaya sendiri Perusahaan Lainnya, Sebutkan…………….
STATUS NYERI
Deskripsi ;
( P ) Faktor pencetus :
( Q ) Qualitas : Tumpul Tajam Panas

( R ) Lokasi :
Menjalar : Tidak Ya,

( S ) Skala nyeri :
Frekwensi : Jarang Hilang Timbul
Terus Menerus

( T ) Lamanya Nyeri :

Nyeri Hilang/Berkurang apabila :

Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain-lainnya sebutkan ………………………………………………………………………………

5. RESIKO JATUH
Asesmen Awal Resiko Jatuh Pada dewasa
( MORSE FALL SCALE )
Parameter Kriteria Nilai Skor
Ya
Riwayat Jatuh
Tidak Ada
Ya
Diagnosa > 2
Tidak
Kursi Roda
Alat Bantu jalan Tongkat
Tanpa Alat
Ya
Pemakaian Infus
Tidak
Terganggu
Cara Berjalan Lemah
Normal
Lupa
Status Mental
Orientasi Baik
0 - 24 resiko rendah
25 - 44 resiko jatuh sedang Jumlah Skor
≥ 45 resiko jatuh tinggi

6. STATUS FUNGSIONAL
Neurosensori :
Pendengaran : Normal Tidak Normal, Sebutkan ………………………………..
Penglihatan : Normal Tidak Normal, Sebutkan ………………………………..
Penciuman : Normal Tidak Normal, Sebutkan ………………………………..

Kognitif
Orientasi Penuh Pelupa
Bingung Tidak Dapat dimengerti

Motorik
Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan Minimal Bantuan sebagian Ketergantungan Total
Berjalan : Tidak Ada Kesulitan Perlu Bantuan Sering jatuh Kelumpuhan

7. NUTRISI
SKRINING GIZI ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
( Lingkaran skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya Nama : 2
Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
No. RM :
2
makan ? Tgl Lahir :
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor

Bila skor ≤ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

MASALAH
NO RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

Tanggal………………………Jam………….
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(………………………………………..)
B. PENGKAJIAN MEDIS
1. Anamnesa Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :

2. Pemeriksaan Umum / General Exanination

Kesadaran : Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk

Tekanan Darah : mmHg Keadaan Gizi : Baik Sedang Buruk

Nadi : X/Mnt BB : Kg

Suhu : ⁰C TB : Cm

Pernafasan : X/Mnt

3. Pemeriksaan fisik

Organ Normal Tidak Normal, jelaskan

Kepala

Mata

Mulut

Leher

Dada

Perut

Muskuloskeletal

Anus-Genetalia

4. Pemeriksaan penunjang :
5. Diagnosa Kerja :
6. Diagnosa Banding
7. Tindakan – Pengobatan :

8. Tindak Lanjut : Pulang Rawat Rujuk

9. Kondisi Pulang :

Tanggal …………………..Jam……
Dokter Yang Memeriksa

(…………………………………………..)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
POLIKLINIK KESEHATAN 02.10.08/ METRO Nama : …………………………….
No. RM : …………………………….
Tgl lahir : …………………………….
Dokter DPJP : …………………………….
Diagnosa : …………………………….

LEMBAR STATUS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN
TANGGAL TTD/PARAF
(Ditulis dengan menggunakan SOAP)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
POLIKLINIK KESEHATAN 02.10.08/ METRO

RESUME PASIEN RAWAT JALAN BERKELANJUTAN No. RM :

Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Diagnosa Medis : DPJP :
Tgl/Jam Klinik Yang ICD 10 10/
No Diagnosa Pengobatan Saat Ini Alergi Tindakan/Operasi dan Rawat Inap Paraf DPJP
Kunjungan Dikunjungi ICD -9 CM
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
POLIKLINIK KESESEHATAN 02.10.08/ METRO

FORMULIR RESUME PULANG RAWAT JALAN

DIAGNOSA UTAMA ……………………………………………………… ICD X :………..

DIAGNOSA 1. ………………………………………………….. ICD X :……….

KOMPLIKASI 2. ………………………………………………….. ICD X :……….

3. ………………………………………………….. ICD X :……….

TINDAKAN 1. ………………………………………………….. ICD IX :……….

PENUNJANG 2. ………………………………………………….. ICD IX :……….

3. ………………………………………………….. ICD IX :……….

TINDAK LANJUT Konsultasi Selesai Dirujuk Balik Dirujuk ke Poli………

Dirujuk ke RS Lain Pemeriksaan Penunjang : ………………

Perlu Rawat Inap Kontrol Ulang Hari/Tanggal :……………

RI

Metro ,…………………...
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(……………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang