Dok 01/RM-IGD

TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL No.RekamMedis:

Nama Pasien :
PASIEN GAWAT DARURAT Tgl Lahir/ Umur : L/P
RRuang Rawat/ Poliklinik : ........................................

TRIASE
Tanggal Kunjungan : Pukul :
Datang sendiri, Diantar Oleh : .
Rujukan dari : Puskesmas Klinik RS :
Dikirim oleh polisi : . Dengan/ tidak disertai permintaan Visum et repetum
Macam kasus : Trauma : KKL KDRT Kecelakaan Kerja
Child Abuse (Kekerasan Anak) Non trauma
SUBYEKTIF
(Anamnesis)

OBYEKTIF KeadaanUmum : Baik Sedang Buruk Tekanan Darah : . Mm Hg

Kesadaran (GCS) : 3-8 9-10 13-15 Frekuensi Nadi : . x / Mnt
Berat Badan : . Kg Frekuensi Nafas : . x / Mnt
Tinggi Badan : . Cm Suhu : . 0 C
AIR WAY Bebas Benda Asing: Sputum Darah Stridor Gurgling

BREATHING Tachipneu Bradipneu Hiperventilasi Orthopneu Apneu

Bunyi Nafas : Wheezzing Rhonci
Irama Pernafasan : Teratur TidakTeratur
Pengembangan Paru : Menurun Retraksi Dada
Penggunaan Otot bantu Nafas : Bahu diangkat Pernafasan dada Cuping Hidung
Pernafasan Perut
CIRCULATION Kapiler refil : 3 <detik > 3 detik
Ekstremitas : Akral dingin Akral Hangat Pusat Sianosis
ASESMEN TRIASE KategoriPasien :
Emergent/ Darurat Non Urgent/ Tidak Mendesak
Potensi Risiko Infeksi Khusus (Air Borne & Droplet)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tekanan Intra Sakit Kepala Muntah Pusing Bingung Hipertensi Hipotensi
kranial
Pupil Normal Miosis Midriasis Sokor Anisokor
Neurosensorik/ Spasme Otot Perubahan Sensorik Perubahan Motorik Kerusakan Jaringan/ Luka
Muskulo Skeletal Perubahan bentuk Ekstremitas Penurunan tingkat Kesadaran Fraktur/ Dislokasi/ liksasio
Integumen Luka bakar Luka Robek Lecet Luka dekubitus Luka Gangren
Turgor kulit Baik Menurun
Edema Ekstremitas Seluruh Tubuh Ascites Palpebra
Mukosa Mulut Kering Lembab
Perdarahan Jumlah :
Intoksikasi Makanan Gigitan Binatang Zat Kimia Gas Obat
Eliminasi BAB :Frekuensi : .. x; Konsistensi : ..., Warna :
BAK ;Frekuensi : .. x; Warna : ; Dok 01/RM-IGD
Lain-lain :
No.RekamMedis :

PSIKOSOSIAL SPRITUAL
Psiko : Tidak cemas Cemas
Sosial : Hubungan degan keluarga: Baik Tidak Baik
hubungan dengan petugas: Baik Tidak Baik
Spiritual Kebiasaan ibadah dirumah ..
PENILAIAN RISIKO JATUH
Metoda : Morse Humpty Dumpty JumlahSkor : Kategori :
PENILAIAN RISIKO DECUBITUS
Metoda : Norton JumlahSkor : Kategori :
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat Keluhan Nyeri? Tidak Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya
Metoda : VAS BPS Wong-Baker FACES Skor : Kategori
NIPS FLAG
Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat yang
lain? Tidak Ya
Berapa lama nyeriini ? < 3 bulan = akut > 3 bulan =
kronik
Rasa nyeri : Tajam Nyeri tumpul
Seperti ditusuk Seperti dipukul
Seperti berdenyut Seperti ditikam
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa lama?
Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam < 30 menit > 30 Menit
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah?
Kompres Hangat/ Dingin Aktivitas dikurangi/ ditambah
ASESMEN KEPERAWATAN (MASALAH) Tujuan RENCANA KEPERAWATAN
Aktual/ Risiko bersihan jalan nafas tidake fektif
Aktual/ Risiko pola nafas tidak efektif
Aktual/ Risiko pertukaran Gas
Aktual/ Risiko ganguan sirkulasi
Aktual/ Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral
Aktual/ Risiko gangguan keseimbangan cairan
Aktual/ Risiko gangguan integritas kulit
Aktual/ Risiko cemas/ takut
Risiko penyebaranto ksik
Risiko cedera/ jatuh
Nyeri
..
..
..
KOLABORASI
Oksigenisasi Nebulizer IVFD EKG Transfusi Darah NGT DC Shock Eksplorasi Obat
Mengumbah Lambung Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata Kateter
Yang MelakukanPengkajian
Tanggal& Jam NamaPerawat TandaTangan
 Dok 01/RM-IGD
No.RekamMedis :

PENGKAJIAN DOKTER
OBAT YANG SEDANG DIMINUM SAAT INI :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Normal Abnormal .
2. Leher Normal Abnormal .
3. Thoraks Normal Abnormal .
4. Abdomen Normal Abnormal .
5. Ekstremitas Normal Abnormal .
STATUS LOKALIS

ORDER LIST dan CATATAN WAKTU HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG & KONSULTASI
WaktuPukul
JenisPemeriksaan Keterangan Kode ICD 9 CM
Pemeriksaan/ Permintaan Hasil
Laboratorium .
.
.
Radiologi :
Thorax .
Schedel .
Lain-lain .
CT Scan Kepala .
CT Scan Abdoment .
. .

USG Abdomen .
USG Ginjal .
 Dok 01/RM-IGD
No.RekamMedis :

Konsultasi :
PenyakitDalam .
Jantung .
Bedah .
Anak .
Syaraf .
... .
ASESMEN Kode ICD 10

DIAGNOSA KERJA Kode ICD 10

TATA LAKSANA Kode ICD 9 CM

TINDAKAN/ PROSEDUR

RESEP/ OBAT-OBATAN

PROGRAM KERJA BILA PASIEN DIRAWAT

1. Edukasi

2. Diagnostik

3. Terapi

Sudah dilakukan Rekonsiliasi terhadap obat yang sedang diberikan saat ini Ya Tidak
4. Konsul
 Dok 01/RM-IGD
No.RekamMedis :

SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana tanggal pasien pulang :Apakah pasien/ keluarga tahu rencana pulangnya? Ya Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah pasien tinggal sendiri?
2. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah
3. Apakahpasiendirumahada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien Rumah Pribadi Kost Rumah Sewa/ Keluarga
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab
memelihara anak/ keluarga atau peliharaan
7. Apakah ketika pulang ada perawatan lanjutan
yang harus dilakukan dirumah (rawat luka dll)
8. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk
pendamping anda di rumah sakit
9. Bagaimana transportasi pasien untuk pulang
RENCANA PULANG/ DISCHARGE PLANNING
Rencana Lama Rawat: Rencana Tanggal Pulang: / Belum bias ditetapkan

STATUS AKHIR PASIEN

Dipulangkan : TidakPerluKontrol Kontrol/ Berobatjalan di :
Dirawat di ruang : ...
Dikirim/ Rujukke : ...
Alasan dikirim/ Rujuk : Tempat Penuh Perlu Fasilitas Lebih Permintaan Pasien/ Keluarga
Pulang Pakasa, Alasan : Masalah Biaya Kondisi Pasien Masalah Lokasi Rumah Lain-lain
KONDISI PASIEN SAAT PULANG CATATAN KHUSUS/ KETERANGAN LAIN
Kesadaran CM Apatis Delirium Sopor
GCS : E : M : V :
Tanda Vital TD : mmHg
Nadi : x/mnt
Pernafasan : x/mnt
Suhu : C
SkorNyeri :
YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN
Tanggal& Jam Nama DPJP Tandatangan