RSACS/FORM/RM/030

PENGKAJIAN AWAL TEMPAT

LABEL IDENTITAS
GAWAT DARURAT
RS. AMANDA
Cikarang Selatan

Cara Datang : □ Datang Sendiri □ Diantar Polisi / Warga □ Rujukan fasilitas kesehatan

TRIASE PASIEN
Diisi oleh dokter secara CEPAT, CERMAT dan TEPAT
LABEL 1. RESUSITASI 2. EMERGENT 3. URGENT 4.LESS URGENT 5. NON-URGENT
ACTION Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
□ Obstruksi Total
AIRWAY □ Resiko Obstruksi □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Obstruksi Parsial
□ Henti Napas Distress Napas Distress Napas
□ □
□ Distress Berat Sedang Ringan
Tidak Ada Tidak Ada
BREATHING □ Kulit Cyanosis □ Kulit Pucat □ Kulit Kemerahan □ □
Gangguan Gangguan
□ 35 > RR <8 □ 31 > RR < 35 □ 26 > RR < 30
□ SpO2 < 80% □ SpO2 < 80-89% □ SpO2 < 80-89%
□ Henti jantung
Gangguan Gangguan
Gangguan Tidak Ada Tidak Ada
CIRCULATION □ Hemodinamik □ Hemodinamik □ □
□ Hemodinamik Gangguan Gangguan
Sedang Ringan
Berat
□ GCS < 9 □ GCS 9-12 □ GCS 13-14 □ GCS 15 □ GCS 15
Tonus Menurun Letargis Tidak Ada Tidak Ada
□ Tidak ada respon □ □ □ □
DISABILITY Kontak Mata (-) Kontak Mata (+) Gangguan Gangguan
Nyeri Seang Nyeri Berat Nyeri Ringan Tidak Nyeri
□ Kejang □ □ □ □
(VAS = 7-10) (VAS = 4-6) (VAS = 1-3) (VAS = 0)
Tidak Ada Tanda Tidak Ada Denyut Dinyatakan DOA
DOA □ □ □ EKG Flat
Kehidupan Nadi Pukul : ……………………….
Cikarang, ……………………/ Pukul :………….
Dokter yang melakukan triase,

(..………………………………………..)
diisi nama lengkap
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Diisi perawat dan dil engkapi maksimal dalam 2 jam sejak pasien datang
I. ALASAN KUNJUNGAN :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran □ CM □ Somnolen □ Sopor □ Apatis □ Koma □ Berubah
TD :…../…….mmHg RR :…..…x/mnt TB :……….. Cm
Nadi :…..…x/mnt Suhu :……..°C BB :….……..Kg
III. RIWAYAT PENYAKIT
a. Alergi □ Tidak ada □ Ada, sebutkan………………………………
b. Rawat inap □ Tidak ada □ Ada, sebutkan………………………………
c. Penyakit keluarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan………………………………
IV. STATUS SOSIAL DAN EKONOMI
a. Status pernikahan □ Belum Nikah □ Menikah □ Cerai
b. Tempat tinggal □ Rumah Sendiri □ Rumah Kontrak □ Lainnya…………….
c. Pekerjaan □ Pegawai/PNS/TNI/Polri □ Wirausaha □ Lainnya…………….
d. Pendidikan akhir □ Pasca/Sarjana □ SMA/SMK □ SD
□ Akademi/Ahlimadya □ SMP □ Tidak/Belum Sekolah

Pengkajian Awal Gawat Darurat, hal 1

V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Agama □ Islam □ Katolik □ Kristen □ Lainnya….
b. Status psikologis □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
c. Hubungan dengan keluarga □ Baik □ Tidak Baik
d. Kecenderungan bunuh diri □ Tidak ada □ Ada,jelaskan…………………………….
VI. STATUS FUNGSIONAL
a. Diabilitas □ Tidak Ada □ Ada, sebutkan……………………………………………….
b. Ketergantungan □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
c. Alat Ambulasi □ Mandiri □ Kursi Roda □ Tongkat / Kruk
d. Hambatan Komunikasi □ Tidak Ada □ Tuna Wicara □ Pelo / Cadel
e. Butuh Penterjemah □ Tidak □ Bahasa Isyarat □ Bahasa ………………………..
VII.SKRINING NYERI (Wong Baker Face Pain Rating Sacle)
a. Adakah Nyeri □ Tidak ada □ Ada , Skor :
b. Nyeri hilang apabila :
□ Minum Obat □ Ganti Posisi
□ Istirahat □ Tidak Tentu

VIII.SKRINING RESIKO JATUH (Time Up and Go Test / TUG)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, □ Ya Hasil :
apakah tidak seimbang atau (sempoyongan / limbung) ? □ Tidak □ Tidak beresiko (tidak a dan b)
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau □ Ya □ Resiko rendah (ada a atau b)
benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? □ Tidak □ Resiko tinggi (ada a dan b)

IX. SKRINING GIZI (Malnutrition Utiliy Screening Tools/MUST)

Parameter Skor*
1. Apakah mengalami penurunan berat badan yang □ Tidak Ada 0
tidak direncanakan dalam 6 bulan terakhir ? □ Tidak Yakin 2
□ Ya , 1-5 Kg (1) 1
6-10 Kg (2) 2
11-15 Kg (3) 3
> 15 Kg (4) 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? □ Tidak Ada 0
□ Ya 1
Bila score lebih dari ≥ 2 perlu dilakukan pengkajian ulang oleh ahli gizi. Total Score
* Lingkari yang sesuai

X. DISCHARGE PLANNING

Masalah Keperawatan : Rencana Tindakan Evaluasi

□ Pulang
□ Rawat Inap
□ Rujuk eksternal ke :
…………………….

Cikarang, ……………………/ Pukul :………….

Perawat yang melakukan pengkajian,

(..………………………………………..)
diisi nama lengkap
Pengkajian Awal Gawat Darurat, Hal 2
 PENGKAJIAN MEDIS (diisi oleh dokter)
Lengkapi maksimal dalam 2 jam sejak pasien datang
I. KELUHAN UTAMA :
Keluhan Tambahan :

a. Apakah Kasus Trauma □ Tidak □ Ya

b Jenis Trauma □ KLL Ganda □ Akibat Tawuran □ Trauma Biasa
□ KLL Tunggal □ Akibat Pembegalan □ Akibat Percobaan Bunuh Diri
c. Waktu Kejadian □ Dirumah □ Berangkat Kerja □ Pulang Kerja □ Lainnya….……

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. KARDIOVASKULER
a. Warna Kulit □ Normal □ Flushing □ Cyanosis □ Pucat
b. Nyeri Dada □ Tidak Ada □ Ada saat istirahat □ Ada saat aktivitas □ Ada tidak tentu
c. Suara Jantung □ Normal □ Aritmia □ Murmur □ Ekstrasistole
d. Denyut Nadi □ Teratur □ Tidak Teratur
e. Sirkulasi perifer □ Normal □ Akral Dingin
f. Pulsasi □ Kuat □ Lemah

2. RESPIRASI
a. Pola Napas □ Normal □ Takipnea □ Bradipnea
b. Volume napas □ Normal □ Hipoventilasi □ Hiperventilasi
c. Kesulitan Napas □ Tidak Ada □ Dyspnoe □ Orhopnea □ Cuping Hidung
d. Kesulitan Napas □ Normal □ Ronkhi □ Wheezing □ Stridor
e. Alat Bantu Napas □ Tidak Ada □ Oksigen □ CPAP □ Ventilator
f. Sekresi □ Tidak Ada □ Purulen □ Hemoptoe
g. Irama Napas □ Teratur □ Tidak Teratur

3. GASTROINTESTINAL
a. Mulut Normal □ Stomatitis □ Asimetris □ Lainnya ………………………..
b. Gigi Normal □ Caries □ Calculus □ Lainnya ………………………..
c. Lidah Normal □ Coated □ Asimetris □ Lainnya ………………………..
d. Tenggorok Normal □ Hiperemi □ Tonsil Besar □ Lainnya ………………………..
e. Abdomen Normal □ Asites □ Distensi □ Nyeri Tekan MacBurney
Normal □ Cullen Sign □ Turgor ↓ □ Lainnya ………………………..
f. Ginjal Normal □ Nyeri CVA (+)
g. Anus Normal □ Hemmorhoid Internal □ Abses Perianal
□ Hemmorhoid Eksternal □ Lainnya ………………………..

4. NEUROLOGI
a. Gangguan Penglihatan □ Normal □ Kabur □ Pterygeum □ Lainnya ………………………..
Alat Bantu Melihat □ Tidak Ada □ Kaca Mata □ Lensa Mata
b. Pengengaran □ Normal □ Menurun □ Sekresi □ Lainnya ………………………..
Alat Bantu Dengar □ Tidak Ada □ Ada
c. Artikulasi □ Jelas □ Tidak Jelas □ Pelo/Cadel □ Lainnya ………………………..
d. Sensorik □ Normal □ Hipoestesia □ Hiperestesia □ Lainnya ………………………..
e. Motorik □ Normal □ Hemiparese □ Tetraparese □ Lainnya ………………………..

5. INTEGUMEN
a. Rambut □ Normal □ Alopecia □ Hirsutism □ Lainnya ………………………..
b. Warna □ Normal □ Jaundice □ Cyanosis □ Lainnya ………………………..
c. Kuku □ Normal □ Clubbing □ Paronychia □ Lainnya ………………………..
d. Turgor □ Normal □ Menurun
e. Lesi Kulit □ Normal □ Lesi , jelaskan …………………………………………………

Pengkajian Awal Gawat Darurat, Hal 3

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

b. Radiologi

c. Lainnya

III. DIAGNOSA
Diagnosa Utama : ………………………………………. Prosedur / Tindakan :
Diagnosa Sekunder 1. ………………………………………. 1. ……………………………………….
2. ………………………………………. 2. ……………………………………….
3. ………………………………………. 3. ……………………………………….
4. ………………………………………. 4. ……………………………………….
5. ………………………………………. 5. ……………………………………….

IV. PLANNING
A. TERAPI B. EDUKASI
□ Kondisi medis pasien
□ Diagnosis Pasti
□ Rencana asuhan
□ Hasil yang diharapkan
□ Hasil yang tidak terduga

Evaluasi Edukasi Paraf Pasien

□ Memahami
□ Reedukasi ulang

Cikarang, ……………………/ Pukul :………….

Dokter yang melakukan pengkajian,

(..………………………………………..)
diisi nama lengkap

Pengkajian Awal Gawat Darurat, Hal 4