PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUAN BALU
Jln Tgk Nyak Ali KM 05 Email:puskesmasluanbalu@gmail.com

Nama :

STATUS UGD No. RM :

Tgl. Lahir :
□ Laki-laki □ Perempuan
Tgl : Jam datang : Jam registrasi :
Cara datang : □ Sendiri □ Keluarga □ Ambulance □ Polisi
Nama / No. Telepon : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
1. IDENTITAS
Nama : ………………………………………… Pendidikan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………… NIK : ……………………………………………………….
Agama : ………………………………………… Suku : ……………………………………………………….
Alamat : ………………………………………… ……………………………………………………….
…………..……………….…..……………………………………………………………………………………………………………….
…………..……………….…..……………………………………………………………………………………………………………….
2. KELUHAN UTAMA
…………..……………….…..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..……………….…..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..……………….…..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..……………….…..……………………………………………………………………………………………………………………………………….

□ Trauma □ Non Trauma □ Obstetri □ Evakuasi

□ DOA : Tidak ada tanda kehidupan, Tidak ada denyut nadi, Tidak ada reflaks cahaya, EKG Flat
Jam DOA : ……………………………………………………………..
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
□ Tidak □ Ya ( □ Hipertensi, □ Jantung, □ Paru, □ DM, □ Ginjal, □ Lainnya …………………………………….. )
TRIAGE PRIMER TRIAGE SEKUNDER
RESUS EMERGENCY TANDA URGENT NON URGENT FALSE
PEMERIKSAAN
LEVEL 1 LEVEL 2 VITAL LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5
AIR WAY □ Terintubasi
□ Sumbatan □ Ancaman □ Bebas
□ Bebas
BREATHING □ Apnoe □ Spontan RR ……… x/mnt Spontan
□ Ventilator □ Takipnoe □ Normal □ Normal □ Normal
□ Wheezing □ Ronchi □ Ronchi
CIRCULATION □ Henti Jantung Nadi ……… x/mnt
□ Nadi Tak Teraba □ Nadi Teraba □ Nadi Teraba Kuat
□ Acral Dingin Lemah
□ Acral Dingin Tensi…….mmHg □ Acral Hangat
□ Bradi Kardi
□ Takikardia
□ CRT>2 detik Suhu ……°C
□ Turgor kulit jelek □ Turgor sedang □ Turgor Baik

DISABILITY □ Unrespon □ Respon dengan □ Respon Verbal

rangsang nyeri
□ Kejang □ Gelisah □ Apatis □ Sadar
□ GCS<9 □ GCS 9 - 12 □ Somnolen
□ GCS 13 □ GCS 14 □ GCS 15
Prediksi Pemeriksaan □ Komplek □ Simpel □ Simpel / Tidak Perlu
penunjang

STATUS LOKALIS :

Nyeri : □ Tidak □ Ya Lokasi : …………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

STATUS PSIKOLOGI
□ Marah □ Cemas □ Gelisah
□ Takut □ Depresi □ Kecenderungan Bunuh Diri
□ Tidak Ada Masalah □ Lain-lain : ………….
RISIKO JATUH : ALERGI : RENCANA KERJA :
BB :…………… Kg
□ Tidak Berisiko
□ Risiko Rendah
TB : …………… cm
□ Risiko Tinggi
DIAGNOSA :

Dokter Perawat