SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS.

DUSTIRA
Jl. dr. Dustira No. 1 Cimahi 40521 Telp./ Fax. 022 – 6648345, 022- 6632358,
08812091112
Email : stikesrsdustira@yahoo.com

FORMAT TRIASE

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nomor RM :…......................
Nama :…......................
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :…......................
Jenis Kelamin :…......................
Tanggal kunjungan : Pukul :
□ datang sendiri, diantar oleh …. Alat transportasi :…...
Cara Datang □ rujukan dari : □ Rumah Sakit ….... □ Klinik ….... □ Lainnya : …..
□ Puskesmas ….... □ praktek perorangan …....
□ trauma □ KLL □ kecelakaan kerja □ Lainnya : …..
Macam Kasus
□ non trauma riwayat bepergian atau keluarga dari daerah endemi : □ Ada □ Tidak
Keterangan Triase Primer Triase Sekunder
Anamnesa singkat :
Keluhan Utama

□ airborne □ Lainnya : …..

Kebutuhan Khusus
□ dekontaminan
Pemeriksaan Immediate Emergent Urgent Semi Urgent Non Urgent
Jalan napas □ sumbatan total □ sumbatan parsial □ bebas □ bebas □ bebas
□ henti napas
Pernapasan dewasa □ RR > 40x/menit □ RR 24-40 x/menit □ RR 21-23 x/menit □ RR 12-20 x/menit
□ RR < 10x/menit
□ henti napas
Pernapasan anak □ retraksi berat, □ retraksi sedang □ retraksi ringan □ tidak ada retraksi □ tidak ada retraksi
sianosis
□ nadi perifer tidak □ nadi 121-150 x/menit □ nadi 101-120 x/menit □ nadi 60-100 x/menit
teraba □ sistolik 160-200 mmHg □ sistolik 120-159 mmHg □ sistolik < 120 mmHg
□ nadi karotis tidak
Sirkulasi Dewasa □ CRT > 2 detik (…..................) (…..................) (…..................)
teraba
□ akral dingin
□ akral hangat □ akral hangat □ akral hangat
□ pucat
□ nadi karotis tidak □ nadi perifer tidak
□ nadi perifer teraba □ nadi perifer teraba □ nadi perifer teraba
teraba teraba
Sirkulasi Anak □ pucat □ pucat □ pucat □ merah muda □ merah muda
□ akral dingin □ akral dingin
□ akral hangat □ akral hangat □ akral hangat
□ CRT > 4 detik □ CRT 2-4 detik
□ tidak ada respon □ respon terhadap □ respon terhadap verbal □ sadar penuh (GCS
Mental Status □ sadar penuh (GCS 15)
(GCS < 8) nyeri (GCS 9-12) (GCS 13-14) 15)
□ nyeri jantung VAS 1-6
□ nyeri jantung □ nyeri jantung VAS □ nyeri selain jantung
Skor Nyeri □ tidak ada nyeri
VAS 10 7-9 □ nyeri selain jantung VAS VAS 1-6
7-10
□ immediate / □ emergent / gawat □ semi urgent / kurang □ non urgent / tidak
Assessment triase □ urgent / mendesak
segera darurat mendesak mendesak
Zona Merah
Plan Zona Kuning Zona Hijau
ruang resusitasi ruang kritis
Petugas Triase Primer Petugas Triase Sekunder
Tanggal & Jam
Nama Petugas