Nama :

Jam Awal Pemeriksaan : No RM :

Alamat :

Tanggal Kunjungan : Jam :

□ Datang sendiri, □ di antar oleh : …………………………………………………………………………………………………………………
□ Macam kasus: □ Bedah □ Medik□ Anak □ Obstetri

Keluhan utama:

TD : HR : Suhu :

SpO2 : RR : BB : TB :

Triage Dewasa
Kategori SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 SKALA 4 SKALA 5
Segera Mengancam Mengancam Nyawa Potensi Tidak Segera Tidak Gawat
Nyawa Mengancam Darurat
Nyawa
EWS >= 7 EWS 4-6 EWS 2-3 EWS 0-1 EWS 0
Maksimal Response Time Segera 10 menit 30 menit 60 Menit 120 Menit
Airway □ Obstruksi □ Ancaman □ Paten □ Paten □ Paten
obstruksi
Breathing □ Henti Nafas □ Distress □ Distress □ Normal □ Normal
□ Hipoventilasi Pernafasan Berat Pernafasan
(RR < 10) Sedang
□ Distress
Pernafasan
Ekstrim
Circulation □ Henti Jantung □ Nadi teraba □ Nadi Kuat □ Perdarahan □ Tidak
□ Nadi Tidak lemah / dalam □ Takikardi ringan Ada
teraba □ HR < 50 atau > □ Akral □ Muntah atau Ganggu
□ TDS < 80 150 Hangat diare tanpa an
□ Perdarahan □ CRT > 2 detik □ Perdarahan dehidrasi Sirkulasi
tidak □ Akral Dingin Sedang
terkontrol □ Nyeri dada □ Muntah
kardiak Persisten
□ Perdarahan Berat □ Dehidrasi
□ Hipertensi
Berat (TDS >
160, TDD >
100)
Disability (kesadaran) □ GCS < 9 □ GCS 9 - 12 □ GCS > 13 □ GCS 15 □ GCS 15
RESIKO JATUH : DOA Kriteria Isolasi :
Tidak beresiko Tanda kehidupan
(-) □ Batuk > 2 minggu Cianjur,.......................
Resiko rendah Tidak ada denyut
□ Demam ( suhu >
nadi
Resiko Tinggi 37,50C ) Dokter Jaga, Perawat,
Refleks cahaya - /
- □ Riwayat travelling
EKG flat dari dari daerah
Jam endemic,sebutkan …
DOA : ................. ………………….. ( ) ( )

Faktor Risiko penyakit atau Cedera Serius

Dewasa

M (Mekanisme) : Alergi :
I (Injury Sustain) : M (pengobatan ssebelumnya) :
S (Sign/Gejala) : P (riw rawat inap) :
T (Terapi) : L (makanan yang terakhir dimakan dan jamnya) :
E (lingkungan saat terjadinya trauma) :

Jam Akhir Pemeriksaan :

Kesimpulan: