1.

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

JENIS
TARGE
NO NAMA INDIKATOR INDIKATO DIMENSI
T
R
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Proses Safety

2 Waktu Tanggap Operasi Seksio ≥ 80% Proses Safety, tepat waktu,

Sesaria Emergensi ≤30 menit efektif
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 ≥ 80 % Proses Beroreintasi pada
Menit pasien
4 Penundaan Operasi Elektif ≤ 1 Jam ≤ 5% Proses Tepat waktu, efisien,
beroreintasi pada
pasien
5 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥ 80% Proses Beroreintasi pada
Spesialitis/DPJP pasien
6 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% proses Safety, tepat waktu
< 30 Menit
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium ≥ 80% proses Efektif & efisien
Nasional (RS Provider BPJS)
8 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% proses Safety
9. Kepatuhan Terhadap Clinical ≥ 80% Proses Efektif
Pathway
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100% Proses Safety
Pasien Jatuh
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga >76,61 Output Beroreintasi pada
pasien
12 Kecepatan Waktu Tanggap > 80% Proses Beroreintasi pada
Komplain pasien
13. Kepatuhan Penggunaan Alat 100% Proses Safety, efektif
Pelindung Diri (APD)
 2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
I. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO KODE JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien
1 ISKP 1
Kepatuhan melaksanakan konsultasi pasien menggunakan Teknik SBAR
2 ISKP 2 pada konsul pertama

Kepatuhan Melakukan Pelabelan Obat High Alert pada pelayanan pasien

3 ISKP 3
Kepatuhan Pengisian Surgery safety checklist pada pelayanan pasien
4 ISKP 4

5 ISKP 5 Kepatuhan Melakukan Metode Five Moment Hand Hygiene

Kepatuhan Pemasangan Stiker Kuning Pasien Risiko Jatuh di Rawat Inap

6 ISKP 6

II. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

NO KODE JUDUL INDIKATOR MUTU

1 IPKP 1 Angka keterlambatan operasi SC

III. INDIKATOR SESUAI TUJUAN RENSTRA RS

NO KODE JUDUL INDIKATOR MUTU
Kepatuhan pemeliharaan berkala alat kesehatan life support
1 IKPI 1
IV. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM

NO KODE JUDUL INDIKATOR MUTU

1 IPM 1 Ketepatan petugas melakukan skrining pasien sesuai dengan sistem triage
di IGD
V. INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RISIKO

NO KODE JUDUL INDIKATOR MUTU

 1 IMR 1 Ketepatan penginputan tindakan pada sistem billing

3. INDIKATOR MUTU UNIT

NO UNIT JUDUL INDIKATOR DIMENSI JENIS STANDAR

1 IGD Waktu tanggap pelayanan Safety Proses 100%

dokter di IGD
Kepatuhan Penggunaan Gelang Safety Proses 100%
Identitas Pasien Di IGD
2. Rawat Buka Pelayanan Sesuai Safety Proses 100%
Jalan Ketentuan
Kegiatan Pencatatan dan Efective Proses 60%
Pelaporan TB di Rumah

3. Rawat Sakit
Kematian pasien > 48 jam Safety Output 100%
Inap
Kelengkapan assesmen Safety Proses 100%
medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk ranap

4 VK Kejadian Kematian Ibu Karena Safety Output Pendarahan ≤1%,

Persalinan Preeklampsia
≤30%, Sepsis ≤ 0,2
Kepatuhan Pemasangan Stiker Safety Proses 100%
%
Kuning Pada Pasien Dengan
Resiko Jatuh di Rawat Inap

5 Perinatol Safety Proses 100%

Kemampuan Menangani BBLR
ogi
1500 gr – 2500 gr

Kepatuhan Penggunaan Gelang Safety Proses 100%

Identitas Pasien di Perinatologi
6 Radiolo Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Efficient Output ≤ 3 jam
gi Thorax Foto
Kejadian Kegagalan Pelayanan Efektive & Output ≤2%
Rontgen Efficient
7 Laborato Efektive & Output ≤ 140 menit
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
rium Efficient (manual)
Laboratorium

Tidak Adanya Kesalahan Safety Proses 100%

Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
8 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Effective & Output ≤ 30 menit
Jadi Efficient

Tingkat ketersediaan obat Output ≥ 95 %

9 Gizi Effective Proses ≥ 90%

Ketepatan Waktu Pemberian
Makanan Kepada Pasien

Sisa Makanan Yang Effective & Outcome ≤ 20 %

Tidak Termakan Oleh Efficient
Pasien
10 Rekam Kelengkapan Pengisian Rekam Safety Proses 100%
Medik Medik 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
Waktu Penyediaan Dokumen Effective & Proses ≤ 15 menit
Rekam Medik Pelayanan Rawat Efficient
Inap
11 Pengelol Baku Mutu Limbah Cair Safety Proses 100%
aan
Limbah
 Pengelolaan Limbah Padat Safety Proses 100%
Berbahaya Sesuai Dengan
Aturan

12 Adminis Tindak Lanjut Penyelesaian Effective Proses 100%

trasi Hasil Pertemuan Tingkat
Direksi

Kelengkapan Laporan Effective & Proses 100%

Akuntabilitas Kinerja Efficient

13 Ambula Waktu Pelayanan Ambulance/ Access Proses 24 jam

nce kereta jenazah

Kecermatan Memberikan Safety Output 100%

Pelayanan Ambulance/ Kereta
Jenazah di Rumah Sakit

14 Pemulas convenience Ouput ≤ 2 jam

araan Waktu Tanggap Pelayanan

jenazah Pemulasaraan Jenazah

15 Laundry Effective & Ouput 100%

Tidak Adanya Kejadian Linen
Efficient
Yang Hilang

Effective & Ouput 100%

Ketepatan Waktu Penyediaan
Efficient
Linen Untuk Ruang Rawat Inap

16 PPI Tersedianya Anggota Tim Effective & Outcome 75 %

Pencegahan Pengendalian Efficient
Infeksi Yang Terlatih
 Terlaksananya kegiatan Safety Proses 75 %
pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial di rumah
sakit

17 IBS Kelengkapan Assesmen Safety Proses 100 %

prabedah
Kelengkapan Assesmen Safety Proses 100 %
Prasdase Praanastesi
18 Rehabilit Kejadian drop out pasien Effective & Proses ≤ 50 %
asi terhadap pelayanan Efficient
Medik rehabilitasi medik yang
direncanakan
Safety Outcome ≤ 50 %
Tidak adanya kejadian kesalahan
tindakan rehabilitasi medik

19 BDRS Angka Keterlambatan Effective & Proses 0%

Penyediaan Darah Safety

Kejadian reaksi transfusi Safety Proses < 0,01 %

20 IPSRS Effective & Proses > 80 %

Kecepatan Waktu Menangani Efficient
Kerusakan Alat

Ketepatan Waktu Effective & Proses 100 %

Pemeliharaan Alat Efficient
21 CSSD Kesalahan pada proses Effective & Proses 0%
packing dan labeling alat Efficient
steril
Ketepatan waktu Effective & Proses 95%
sterilisasi Efficient
22 Intensif Pasien Yang Kembali Ke Effective Outcome ≤ 3%
Perawatan Intensif
Dengan Kasus Yang
Sama < 72 Jam

Pemberi Pelayanan Unit Intensif Kompetensi 100 %

23 HD Insiden tertukarnya Safety Outcome 0 %

dialyzer pakai ulang
(reuse) pada tindakan HD

Kejadian Gagal Safety Outcome 0 %

Hemodialisa Karena
Kesu litan Akses
Vaskuler

24 IT Kecepatan Waktu Efektifitas, Proses ≥80%

Memberikan Data dan Efesiensi
Informasi

Kecepatan Waktu Efektifitas, Proses ≥80%

Menangani kerusakan Efesiensi
Software (perangkat
lunak)