BEKAL AKREDITASI

POKJA PMKP UNTUK

UNIT
BY :
KOMITE MUTU

DR. DITA PUTRI ADITYASARI

YANG HARUS / WAJIB AIN TAHU

• JENIS INDIKATOR MUTU

1. INDIKATOR NASIONAL MUTU
2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)
3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS – UNIT (IMP-UNIT)

LIHAT SK
PENETAPAN
INDIKATOR
INM NO
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
JUDUL INDIKATOR TARGET
≥ 85%
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergency ≥ 80%

5 ≥ 80%
Waktu Tunggu Rawat Jalan
6 Penundaan Operasi Elektif <5%
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis (DPJP) ≥ 80%
8 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥ 80%
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway ≥ 80%
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 100%

13 Kepuasan Pasien ≥76,61

 No Standar Indikator Indikator RS Target/Standar

1 Indikator Sasaran Kepatuhan Pelaksanaan Identifkasi Pasien 100%

IMP- RS Keselamatan Pasien

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Komunikasi Efektif 100%

Kepatuhan pemberian pelabelan obat High Alert oleh 100%

farmasi
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Surgical Safety 100%
Checklist di kamar operasi

Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%

Kepatuhan pelaksanaan assessment dan intervensi 100%
risiko jatuh
2 Indikator Pelayanan Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur 100%
Klinis pembedahan
Penundaan Operasi Elektif <5%
3 Indikator sesuai tujuan Kepuasan Pasien ≥76,61
strategis rumah sakit  

(KPI)
4 Indikator terkait Waktu Tanggap Operasi Sectio Caesaria Emergency ≥ 80%
perbaikan sistem
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ≥ 80%
5 Indikator terkait Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100%
manajemen risiko laboratorium
 
IMP UNIT

• LIHAT SK INDIKATOR – CUKUP LIHAT UNITNYA MASING2

• MAAF GAK TAK TULIS KARENA BANYAK, wkwkwk
TELUSUR LAPANGAN

• INDIKATOR MUTU APA YANG DI UKUR DIRUANGAN – WAWANCARA STAF

• MASUK INDIKATOR MANA
• INM
• IMP-RS
• IMP-UNIT
TELUSUR LAPANGAN

• PROFIL INDIKATORNYA DAN CARA MENGUKURNYA – LIHAT “KAMUS INDIKATOR”

• DEFINISI OPERASIONALNYA,
• TARGET/ STANDARNYA – ex kepuasaan pasien standar 80%
• NUM/DENUM/,
• CARA PENGAMBILAN SAMPLING
• CARA AMBIL DATANYA
• ex : pakai RM – contoh indikator kematian pasien
• Ex observasi langsung : indikator identifikasi pasien, waktu rawat jaln,

• FORM PENGAMBILAN DATA – telusur lapangan

YANG WAJIB ADA DI RUANGAN

• KAMUS INDIKATOR (boleh diprint yang diukur Unit aja)

• STORY BOARD (hasil capaian indiaktor mutu yang telah diukur)
• WAJIB TAHU JUGA HASIL CAPAIAN INDIKATOR YANG TELAH DIUKUR, ANALISA
NYA, DAN REKOM PERBAIKANNYA DARI DIREKTUR – Lihat di STORY BOARD

• FORM PENGUMPULAN DATANYA (data dukung)

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU ADALAH KEWAJIBAN
SELURUH KARYAWAN
TUGAS PIC --- PENGUMPUL DATA
TUGAS KARU -- SEBAGAI PJ PMKP DAN VALIDATOR
 UNIT YANG DISEBUT HARUS TAHU YAAA !!!

HASIL INDIKATOR MUTU YANG TIDAK STANDAR DAN

MENJADI FOKUS PERBAIKAN KOMITE MUTU TRIWULAN III

• HAND HYGIENE --- AREA PPI

• PERBAIKANNYA : ADA SOSIALIASAI HH

• PENCEGAHAN RESIKO JATUH – KPRS

• PERBAIKANNYA : ADA SOSIALISASI SKP ALL INCLUDE RESIKO JATUH

• KESALAHAN HASIL INPUT LABORATORIUM

• PERBAIKAN : ADA SOP VALIDASI DAN VERIFIKASI HASIL LABORATORIUM

• KETERSEDIAAN OBAT SESUAI EBUTUHAN RS – FARMASI

• SOSIALIASI KE FARMASI
 UNIT YANG DISEBUT HARUS TAHU YAAA !!!

HASIL INDIKATOR MUTU YANG TIDAK STANDAR DAN

MENJADI FOKUS PERBAIKAN KOMITE MUTU TRIWULAN IV

• WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

• PERBAIKANNYA : PERTEMUAN DENGAN PARA DPJP AGAR DISIPLIN TEPAT WAKTU

• KEJADIAN IMD -- NEONATUS

• PERBAIKANNYA : ADA SOSIALISASI SKP ALL INCLUDE RESIKO JATUH

• KELEMGKAPAN ASESMEN MEDIS 24 JAM

• PERBAIKAN : SOSIALISASI KE DPJP, KONDISI DIMANA DOKTER G ADA, DIWAKILKAN KE
DOKTER UMUM

• KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAYS – TERUTAMA CLINICAL PATHWAYS “SC”

• PRBAIKAN : SOSIALISASI KE DPJP
 IKP
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
YANG HARUS TAHU

• JENIS INSIDEN
• KNC
• KTC
• KTD
• KPCS
• SENTINEL

• CARA GRADING : BIRU / HIJAU / KUNING / MERAH

• ALUR PELAPORAN INSIDEN -- LIHAT SOP ALUR PELAPORAN INSIDEN
• Kalau belum punya , minta copi SOP ke “ BETY”
GRADING : DAMPAK X FREKUENSI
YANG HARUS ADA DIRUANGAN

• FORM PELAPORAN IKP – KALAU GAK ADA MINTA KE “BETY”

• HASIL LAPORAN IKP – MESKIPUN NIHIL YANG UDA DI TTD
KEJADIAN / INSIDEN WAJIB DI LAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM DARI
TANGGAL KEJADIAN KE KOMITE MUTU
 UNIT YANG DISEBUT HARUS TAHU DAN HARUS ADA DI LAPORANNYA YAAA !!!

KEJADIAN/ INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN III
• KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DARI FARMASI KE IGD, KARENA TULISAN
DOKTER KRANG JELAS -- KNC
• TIDAK DILAPORKANNYA HASIL GDA NILAI KRITIS – KTC
• KESALAHAN PENULISAN HASIL LAB DL - KTC
 UNIT YANG DISEBUT HARUS TAHU DAN HARUS ADA DI LAPORANNYA YAAA !!!

KEJADIAN/ INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN IV
• KESALAHAN PENULISAN GOLONGAN DARAH - KNC
• PEMBERIAN INFUS KADALUARSA DI RUANG KRISNA - KTC
• PASIEN JATUH DI R. KRISNA - KTC
MANAJEMEN
RESIKO
YANG HARUS ADA

• PROFIL DAN RISK REGISTER

• FILE TAK BAGI DI GRUP PJ PMKP
• DI PRINT DITARUH RUANGAN, STEMPEL SALLINAN MINTA KE “ ELLYA/UMIR”
 TERIMAKASIH

AKREDITASI – PASTI BISA !